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A+ 성인 casestudy (기도 내 분비물 증가와 관련된 비효율적 호흡양상)

간호사정주관적 자료객관적 자료? “숨 쉬기 너무 힘들어요.”? “목이 꽉 막힌 느낌이 들어요.”? “가래가 잘 안 나와요”? 보호자: “숨 쉴 때마다 쌕쌕거려요. 특히 잠잘 때 더 심해요.”? 보호자: “기침을 하기 시작하면 힘들어 해요.”? 2022.10.01.) BP 120/80mmHg PR 97회/분 RR 32회/분 BT 38.4°C SP02 89%? 2022.10.01) ABGA 결과: PCO2 52mmHg pH 7.32 PO2 67mmHg HCO3 21mEq/L? 2022.10.01) 녹색의 화농성 객담 150mL/일? 2022.10.01) suction 횟수 15번/일? 청진시 거품소리, 천명음 들림? 가래배출을 잘 하지 못하는 모습이 관찰됨? 숨쉬기 힘들어하는 모습이 관찰됨간호진단기도 내 분비물 증가와 관련된 비효율적 호흡양상간호목표단기목표대상자는 10/5까지 하루 객담의 양이 100mL 이하로 줄어든다.대상자는 10/7까지 청진 시 거품소리와 천명음이 들리지 않는다.장기목표대상자는 10/10까지 ABGA의 정상 수치를 유지한다.(PCO2: 35-4mmHg pH 7.35-7.45 PO2 80-100mmHg HCO3 22-26mEq/L)간호계획 및 중재간호계획 및 중재이론적 근거진단적)1. 2시간마다 활력징후를 사정한다.날짜시간혈압(mmHg)맥박(회/분)호흡(회/분)체온(℃)10/116:00120/80973238.418:00120/80933238.020:00110/70923037.922:00120/80943038.010/200:00110/70902837.802:00110/70882837.704:00100/70892637.506:00110/70872637.408:00110/80902437.110:00120/80892437.012:00110/70882436.914:00120/80862436.616:00120/80872236.618:00120/80882036.720:00120/80852036.722:00110/70861836.810/1010:00120/80831636.612:00110/70851736.514:00110/70851636.516:00120/80871636.6활력징후는 대상자의 상태 관찰, 문제규명, 그리고 중재에 대한 대상자의 반응평가를 위한 신속하고 효율적인 방법이다.2. 산소포화도와 호흡양상, 일일 suction 횟수를 사정한다.날짜시간산소포화도(Sp02)10/112:008916:008920:009024:009010/204:008908:009012:009016:009020:009124:009110/104:00968:009712:009716:009820:0098날짜시간호흡양상10/18:00흉부 움직임 과다, 그르렁소리, 쌕쌕소리16:00흉부 움직임 과다, 그르렁소리, 쌕쌕소리24:00흉부 움직임 과다, 약간 그르렁소리,약간 쌕쌕소리10/28:00흉부 움직임 과다, 약간 그르렁소리,약간 쌕쌕소리16:00흉부 움직임 정상, 약간 그르렁소리,약간 쌕쌕소리24:00흉부 움직임 정상, 약간 그르렁소리,약간 쌕쌕소리10/78:00흉부 움직임 정상, 호흡음 정상16:00흉부 움직임 정상, 호흡음 정상24:00흉부 움직임 정상, 호흡음 정상10/108:00흉부 움직임 정상, 호흡음 정상16:00흉부 움직임 정상, 호흡음 정상24:00흉부 움직임 정상, 호흡음 정상날짜suction 횟수10/115회/일10/213회/일10/77회/일10/103회/일산소포화도와 호흡양상, 일일 suction 횟수를 사정하여 기도 개방의 정도와 질병의 진행상황을 알 수 있다.3. 동맥혈가스분석검사(ABGA)를 시행한다.날짜pHPCO2PO2HCO310/17.3249672110/27.3249712110/37.3548742210/87.3547762410/97.3846802610/107.35428524저산소혈증은 기도폐쇄 정도, 심폐 상태, 쇼크의 유무와 정도에 따라 다양한 정도로 나타난다. 호흡기 알칼리증 및 대사성 산증도 나타날 수 있다.4. 객담을 채취하여 객담의 양상을 확인한다.일시시간객담의 양상10/18:00녹색의 화농성 객담 150mL10/28:00녹색의 화농성 객담 140mL10/38:00누런색 객담 120mL10/48:00누런색 객담 110mL10/58:00무색 객담 95mL기관과 기관지는 정상적으로 하루에 100mL 정도의 객담을 생산한다. 과도한 객담으로 기도 협착이 일어나 호흡곤란이 나타날 수 있다.치료적)1. 폐 확장 증진을 위한 체위변경(semi-Fowler)을 해준다.- 대상자의 침상을 45도 높여 Semi-Fowler의 체위를 취해주었음. 체위변경 후 대상자가 숨쉬기 편안해하는 것을 확인함폐의 압박이 가장 적은자세인 semi-Fowlers로 체위변경을 하여 조직 산소화를 증진시킨다.2. 흉부물리요법(타진법, 진동법, 체위배액)을 한다.- 대상자를 앙와위 자세로 취하게 한 후 타진법을 실시함. 분비물 점도가 높아 4분 동안 두드림- 점심식사 전에 배액 증진을 위한 적절한 자세를 5분 동안 취해주었음. 체위 배액 동안 대상자는 창백, 발한, 호흡곤란, 오심, 피로 등의 증상이 나타나지 않음- 분비물 이동과 액화를 돕기 위해 분당 200회의 속도로 빠르게 진동을 주었음. 진동 후, 대상자의 객담 배출이 확인됨흉부물리요법은 폐분비물을 이동시켜 쉽게 뱉어낼 수 있도록 하기 위한ㄴ 것이다. 특히 많은 양의 분비물을 가지고 있거나 비효과적인 기침을 하는 대상자에게 효과적이다.3. 필요시 분비물 흡인을 시행한다.- 분비물 축적과 비정상적 호흡음이 들려서 흡인을 시행함. 흡인 전 대상자에게 반좌위를 취해주고 저산소증을 예방하기 위한 충분한 산소를 공급함- 흡인 시 노랗고 끈적거리는 다량의 호흡기 분비물이 나옴- 흡인 중 호흡곤란, 저산소증 나타나지 않았고 흡인 후 그르렁 거리는 소리 없어짐흡인을 통해 기도 내 분비물을 제거하고, 기도의 개방성을 유지한다. 흡인 시행 전 충분한 산소 공급을 해야 한다.4. 대상자에 충분한 수분공급을 제공한다.- 대상자에게 하루 2~3ℓ 정도 충분한 물을 마시도록 격려함. 대상자에게 객담을 묽게 만들어 배출을 증진시키기 위해 수분 섭취가 필요하다는 점을 안내했음. 대상자는 물, 이온 음료를 마시며 수분 섭취에 협조하는 모습을 보였음.충분한 수분 섭취는 객담을 묽게 만들어 배출을 증진시키는데 도움이 된다.5. 필요시 처방에 따라 거담제를 투여하고 부작용을 관찰한다.- 거담제 투여 (Clenasth Syrup)* 효능: 기관지경련 및 점액과다분비 완화* 부작용: 두통, 심계항진, 발진, 부정맥 등* 금기환자: 갑상선 기능항진증 환자, 고혈압 환자 등- 대상자는 수분섭취와 흉부물리요법을 통해 기관지 분비물이 감소된 것이 확인되어 거담제를 투여하지 않았다.거담제는 분비물의 점도를 낮추어 분비물이 원활하게 제거되도록 하는 약물이다. 점도가 매우 높은 분비물을 갖고 있는 대상자는 분비물의 점도를 낮추어줌으로써 효과적으로 기침하도록 할 수 있다.교육적)1. 호흡양상을 조절하는 방법에 대해 교육한다. (심호흡, 입술오므린 호흡, 복식호흡)- “숨 쉬기 힘들면 코로 천천히 들이마시고 입을 통해 서서히 내뱉어보세요.”- “셋을 셀 동안 코를 통해 숨을 깊게 들이마신 후에, 복부 근육이 단단해질 동안 휘파람을 불 듯이 오므린 입술로 1에서 7까지 셀 동안 숨을 천천히 고르게 내쉬세요.”- “한 손을 위(stomach) 부위에 놓고 다른 한 손은 양쪽 가슴 사이에 놓으세요. 그리고 코를 통해 천천히 공기를 들이마시고 가능한 한 복부를 멀리 밀어내도록 하세요. 다음으로 오므린 입술을 통해 복부 근육이 퇴축할 동안 호흡을 내뱉으세요.”과소환기인 경우는 과다환기를 만들어내는 심호흡 운동이 효과적이다.입술 오므리기 호흡법은 호기를 연장시키기 위해 근육을 훈련하는 것으로 공기가 통하는 호흡기의 기도가 붙어서 막히지 않게 예방하기 위해 사용하는 호흡법이다.복식호흡은 호흡수는 줄이고 일호흡 용적을 늘리며 기능적 잔기용적을 줄여 횡격막 호흡으로 변화시킬 수 있다.2. Nebulizer 사용 시 주의사항, 사용목적, 방법 등에 대해 교육한다.- “현재 객담으로 인해 기도가 좁아져 있는 상태입니다. Nebulizer에는 객담을 묽게 해주는 약물이 입으로 흡입할 수 있도록 분무형태로 바꿔줍니다. 한 번에 3~4초간 깊게 흡입하고 10초간 숨을 멈추었다가 내쉬어주세요.”

의/약학| 2024.01.24| 4페이지| 2,000원| 조회(150)

비효율적 호흡양상 간호진단, 비효율적 호흡양상 간호과정, 기도내 분비물 증가..

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감염과 관련된 고체온 평가C아쉬워요

간호사정주관적 자료객관적 자료“선생님 저 또 열나는 것 같아요. ” “아까 열 쟀을 때 38℃ 넘었어요. 지금은 몇 도에요? 좀 내려갔나?”“뭔가 몸이 으슬으슬하고 힘이 하나도 없네요...”● V/S: 130/80 - 97 - 21 - 38.4 (16:00)● 얼굴이 붉게 상기됨.● 피부 촉진 시 열감 있고 건조함.● CBC 검사 결과:- WBC 15,800 (정상치:4.0~10.0X10³/μL) ▲- CRP 4.15 (정상치:0.5~1.0mg/dL) ▲- ESR 32 (정상치:0~10mm/hr) ▲간호진단감염과 관련된 고체온간호목표단기목표대상자는 1주일 이내에 CBC검사 시 WBC, CRP, ESR 수치가 정상범위(WBC=4.0~10.0 X 10³/μL, CRP=<0.8 mg/dL, ESR=0~10 mm/hr)를 유지한다.장기목표대상자는 10일 이내에 정상체온(36.4~37.4℃ 이하)을 유지한다.

의/약학| 2024.01.24| 4페이지| 2,000원| 조회(773)

고체온 간호과정, 감염과 관련된 고체온, 고체온 간호진단, 감염 간호과정

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A+ 조현병 대상자 케이스(현실감 부족과 관련된 감각지각장애)

목차Ⅰ. 서 론1) 문헌 고찰Ⅱ. 본 론1) 간호사정? 사례환자 기본정보? 현재 정신상태 검진? 신체상태 검진? 사회. 경제적 기능 사정? 영적 기능 사정? 정신질환에 대한 치료2) 간호과정? 대상자 문제목록(우선순위 설정)? 간호과정 적용※ 참고문헌조현병(schizoprenia)1. 정의 및 원인조현병은 심한 신경생물학적 부적응반응으로 사고, 인지, 정서, 지각, 행동, 대인관계, 의욕 등 여러 측면에서 장애를 일으키는 뇌기능장애이다. 생물학적 요인에는 유전적 요인, 신경화학적 요인(전두엽 대사와 기저 신경절의 활동 저하로 도파민 과다), 신경해부학적 요인(측뇌실과 제2뇌실의 확대, 대뇌피질의 위축 등의 구조적 이상), 면역학적 요인(바이러스 노출)이 있고 정신사회적 요인에는 취약성 모델, 대인관계 요인(모자관계의 이상, 결혼분파, 결혼편중)이 있다.2. 행동특성(증상): DSM-5에서는 ‘망상, 환각, 와해된 사고(언어), 극도로 와해된 또는 비정상적 운동 행동(긴장증 포함), 음성 증상’의 다섯 가지 범주 중 하나 이상의 증상이 있을 대 조현병 스펙트롬 및 기타 정신병적 장애로 규정하고 있다.양성 증상음성 증상사고장애탈선, 사고이탈, 지리멸렬, 비논리적 사고, 우원증, 언어압박, 음향 현상실어증언어의 빈곤, 언어 내용의 빈곤, 단절, 반응지연이상행동외모, 사회적·성적 행동, 공격적, 초조한 행동, 반복적·상동적 행동감정의 둔마표정변화 없음, 자발적 운동 감소, 몸짓 결핍, 눈맞춤 부족, 감정의 무반응, 억양의 변화 없음망상피해망상, 질투망상, 죄책망상, 과대망상, 종교망상, 신체망상, 관계망상, 조종망상, 사고 전파, 사고 주입, 사고 탈취운동실조몸치장과 위생 결핍, 일이나 학교생활 유지 못함, 신체적 무력증, 무쾌감증, 여가활동이나 관심부족, 성적활동이나 관심부족, 친밀감 부족, 집중 결여환각환청, 환촉, 환후, 환시3. 조현병 대상자의 간호중재? 환각에 대한 간호중재: 환각 증상이 있는 대상자를 위한 간호중재 목표는 대상자가 자신의 증상을 잘 지각하도 클로자핀(clozapine)? 리스페리돈(risperidone)? 올란자핀(olanzapine)? 쿠에티아핀(quetiapine)? 지프라시돈(ziprasidone)? 아리피프라졸(aripipazole)Ⅱ. 본론1. 간호사정1) 일반적 정보이름김00성별M입원일2023.10.04나이51세결혼상태2008년 결혼 후 이혼함월 평균수입-직업무동거인 수입-종교무교주거 형태어머니와 남동생학력고졸의료 보장본인경제상태중정보제공자본인등록동기(주호소)1. 자주 환청이 들린다고 호소함2. 환청으로 인한 수면 박탈으로 피로감을 호소함3. 충동조절능력 부족으로 인한 타인의 폭력 위험성 관찰됨4. 약물 부작용과 관련한 변비 호소함2) 현재 정신상태 검진1) 과거병력과 현재의 병력(정신과적 병력)과거병력질문지: 1. 지금까지 무엇을 하고 지냈는지 얘기해줄 수 있나요?2. 가족이나 친척들과 얼마나 자주 연락을 하고 있나요?3. 약을 복용한 적이 있나요?4. 약의 부작용이 있었나요?5. 최근에 생활하는 환경이 변했나요?6. 과거에 입원한 적이 있으신가요?대상자의 과거병력1. 고등학교 졸업 후 마네킹 공장에서 5년 정도 일을 하면서 동료들과 잘 지냈고, 회식도 종종 했음. 공장 근무 중 스트레스가 많았지만 교제하던 여자친구가 있어 생활에 행복감을 느꼈는데, 여자친구가 돈을 가지고 도망가면서 큰 충격을 받게 됨2. 연락을 하고 있음. 현재 남동생이랑 어머니랑 같이 살고 있음3. 정신과적 증상(환청, 환시, 망상) 호소하고 있어 약물을 복용하고 있음4. 약물 부작용으로 변비가 나타남5. 현재 어머니와 남동생과 같이 살고 있음6. 과거 신경정신과를 방문한 적이 있음.현재병력 (입원한 이유)질문지: 1. 지금 현재 가장 큰 문제는 무엇인가요?2. 지금 어떤 부분이 불편해서 입원하시게 되셨나요?대상자가 현재 입원한 이유1. 자주 환청이 들린다고 호소함2. 환청으로 인한 수면박탈으로 피로감을 호소함3. 충동조절능력 부족으로 인한 타인의 폭력 위험성 관찰됨(1) 외모, 행동, 태도, 언어① 전반적인 외는 상태이다.(“신의 종류가 여러가지에요. 신들이 쓰는 책이 있는데 거기에 제 이름이 올라가 있어요. 그래서 조 현병이 걸린거에요. 죽을 때까지 약을 먹어야 된대요. 근데 신이 먹지 말래요. 내가 자고 있으면 레 이저를 쏴서 일어나라고 깨워요.)② 사고의 내용질문: 지금 무엇을 생각하고 계신지 말씀해주실 수 있을까요?대답- “여기 센터에 저 말고 한 10~20명 정도 있어요. 누구겠어요. 어린 꼬마도 있고 노인도 있고 그래요. 그래요. 나한테 이거해라 저거해라 할 때도 있고, 어쩔 때는 지들끼리 싸우기도 해요, 싸우면서 나 보고 어떻게 생각하냐고 묻기도 해요.”(5) 인지① 의식수준김OO님 ! 팔을 두드린다. (이름을 크게 부르거나 통증 자극을 준다.)대상자 답변: 네. (통증 자극을 지각하고 있음)- GCS 사용답변: 자발적으로 눈을 뜬다(4점), 언어반응으로 말을 하는데 부적절한 단어를 사용한다. (3점). 운동반사반응으로 구두 명령에 반응한다. (6점)총점 13점, 완전한 의식 명료 상태- 동공 반사 : 빛 반사를 확인할 때는 어두운 곳에서 갑자기 밝게 되었을 때 동공 반응을 사정함.대상자: 정상 반응으로 동공 반사가 빨리 이루어짐② 지남력질문(시간) : 지금 몇 시인지 아시나요?대상자의 답변 : 12시요질문(장소) : 여기가 어딘지 아시나요?대상자의 답변 : 병원이요.질문(사람) : 제가 누군지 아시나요?대상자의 답변 : 간호사 선생님이요.③ 기억력질문(단기기억) : 한 번만 말씀 드릴 거예요. 제가 말하는 물건을 꼭 기억해주세요. 먼저 나무가 있어요.대상자의 답변 : 나무.질문(중기기억) : 여기에 자동차가 있어요.대상자의 답변 : 자동차.질문(장기기억) : 모자도 있어요. 앞에서 제가 말한 물건 3가지를 말씀해주세요.대상자의 답변 : 모자, 자동차, 나무④ 주의집중력과 계산력질문 : 100에서 7을 빼면 얼마인가요?대상자의 답변 : 93요.⑤ 지능- 스스로 옷을 입을 수 있음⑥ 추상적 사고질문 : ‘낫 놓고 기역자도 모른다’ 라는 속담의 의미를 아시,?심질환악화 등이 나타날 수 있으므로 관찰을 충분히 하고 신중히 투여함2)?혈액?:?백혈구증가증/감소증,?호산구증가증,?재생불량성 빈혈,?용혈성 빈혈,?범혈구감소증,?무과립구증,?혈소판감소성 자반병 등이 나타날 수 있으므로 관찰을 충분히 하고 이상이 인정되는 경우에는 감량 또는 투여를 중지함3)?소화기계?:?구역,?구토,?설사,?설태,?변비 등이 나타날 수 있다.?드물게 장관마비(식욕부진,?구역,?구토,?설사,?현저한 변비,?복부팽만 또는 이완 및 장 내용물의 울체증상)를 초래하여 마비성 장폐색으로 이행될 수 있음4)?금기증:-?혼수 또는 순환허탈 상태 환자-?바르비탈계 약물,?마취제 등 중추신경억제제의 강한 영향 하에 있는 환자-?급성 알코올중독 환자-?이 약 또는 페노치아진계 약물 및 그 유사화합물에 과민증 환자염산클로르프로마진(Chlorppromazine Hydrochloride) 100mg애보트듀파락시럽Abbott Duphalac Syrup변비: 1일?1회 또는?2회로 나눠서 투여한다.-?성인 및 청소년:?보통의 경우 처음?2-3일간?1일?15-45mL를 경구투여하고 그 후 계속?1일?15-30mL를 투여한다.변비-?만성변비-?영.유아 및 소아의 변비-?분만 후의 변비1)?금기증-?염증성 대장 질환 환자(궤양성 대장염,?크론병)-?위장관 폐색 환자-?원인불명의 복통 환자-?저갈락토스 식이요법(갈락토스 혈증)?환자-?소화관 천공 환자 또는 그 위험이 있는 환자-?이 약 또는 이 약의 구성성분에 과민반응 환자-?이 약은 생산 과정 중 유당,?갈락토오스,?과당을 함유하므로,?갈락토오스 또는 과당 불내성(galactose or fructose intolerance), Lapp?유당분해효소 결핍증(Lapp lactase deficiency)?또는 포도당-갈락토오스 흡수장애(glucose-galactose malabsorption)?등의 유전적인 문제가 있는 환자락툴로오즈액?670mg/mL▶ 대상자는 현재 조현병을 치료하기 위한 chlorpromazine HCI고,?어쩔 때는 지들끼리 싸우기도 해요.?싸우면서 나보고 어떻게 생각하냐고 묻기도 해요.”- “계속 말을 걸어서 피곤해요.”-?허공에 대고 말하는 모습 관찰됨-?밤에 자주 깨서 혼잣말을 하는 모습 관찰됨-?비현실적 사고와 현실을 구분하지 못하는 것이 관찰됨- 2023/10/04?환각을?7번 정도 경험하는 것이 관찰됨현실감 부족감각지각장애?2 ? ? ? ? ?- “내가 이혼하겠다는데 짜증나게 어머니가 계속 말려요.?진짜 짜증나 죽겠어요.”- “죽이고 싶어요.”- “왜 이렇게 말을 못 알아들어!!”- “돈 얘기 좀 꺼내지마!!”- 6개월 전 배우자와의 이혼문제로 가족들과 부딪히며 어머니를 칼로 찔러 죽이겠다고 하여 경찰에 신고 됨-?돈 얘기 할 때 언성을 높이며 화를 내는 모습 관찰됨충동 조절 능력 부족타인에 대한 폭력의 위험3- “내가 화장실을 못 간지 오래됐어.”- “변비약 좀 줘”-?화장실에서 오랫동안 안나오는 모습 관찰됨- 3일 전에 배변을 봤다고 호소함위장관운동저하변비4- “내가 자고 있으면 신이 레이저를 쏴서 일어나라고 깨워요.”- “어제 자면서 중간에 계속 깨서 피곤해요..”?-?면담 시 피로감을 호소하는 모습 관찰됨-?하품하는 모습 관찰됨??환청피로? ? ?maslow의욕구계층이론생명 위급성환자/보호자 요구도간호학생의판단 정도총 점현실감 부족과 관련된감각지각장애생리적 욕구(5점)(5점)(5점)(9점)24점충동 조절 능력 부족과 관련된 타인에 대한 폭력의 위험안전의 욕구(4점)(4점)(5점)(8점)21점위장관운동저하와 관련된 변비생리적 욕구(5점)(4점)(4점)(7점)20점환청과 관련된 피로생리적 욕구(5점)(3점)(4점)(7점)19점2) 간호과정의 적용간호사정주관적 자료객관적 자료-?“죽을 때까지 약을 먹어야 하는데 신이 먹지 말래요.“- “내가 자고 있으면 신들이 레이저를 쏴서 일어나라고 깨워요.”- “여기 센터에 저 말고 한?10~20명의 귀신들이 있어요.?안 보이세요 선생님?”- “나한테 이거해라 저거해라 할 때도 있고,?어쩔 때는 지들끼리 싸관찰함.

의/약학| 2024.01.24| 12페이지| 3,000원| 조회(399)

조현병 간호진단, 조현병 간호과정, 감각지각장애 간호과정, 조현병 간호수행, 감..

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A+ 양극성 장애 케이스 (불안정한 감정조절과 관련된 타인에 대한 폭력의 위험) 평가C아쉬워요

1) 대상자 문제목록(우선순위 설정)우선순위사례분석간호문제주관적 자료객관적 자료1- “며칠 전부터 살이 빠졌어요.”- “입맛이 없어요.”- “돈 없어서 음식 살 돈이 없어요.”- “먹기 싫어요.”- 체중 2kg 감소함- 기운이 없는 것이 관찰됨- 음식을 거부하는 모습이 보임- 왜소하고 깡마른 모습이 관찰됨영양불균형2- “불안해서 잠이 안와요.”- “밤을 샜어요.”- “수면제 좀 처방해주시면 안되나요?”- 면담 시 하품하는 모습이 자주 관찰됨- 잠을 못 잤다고 자주 말함- 구석에서 꾸벅꾸벅 졸고 있는 모습 보임수면장애3- “내가 누군지 몰라?”- “나는 시장하고 아는 사이야”- “시장이 내 직업을 찾아주려고 돕고 있어.”- “날 내버려두지 않으면 너희들이 날 어떻게 대우했는지 시작에게 다 말하겠어.”- 시장하고 아는 사이라고 말함: 과대망상 관찰됨- 자신의 힘과 능력을 과장해서 믿고 있는 것이 보임- 현실과 동떨어져서 사고하는 것이 관찰됨사고과정장애4- “술값 장부에 다 적어놓으라고!!!!!”- “내가 나중에 돈 준다니까??!!!”- “니들이 나에 대해 비웃는 거 언젠가 사과하게 될 것이야!!”- “지금 내 의견 무시했어? 너가 뭔데!!”- (타인에게 지우개를 던지며) “조용히 좀 해!!”- “시끄러워죽겠네!!”- 외상을 거부당하자 크게 소리치는 모습이 관찰됨- 자신이 의견이 무시되자 공격적으로 변함- 면담 시 자기 뜻대로 되지 않자 분노를 표현함- 옆에 있는 물건을 던지는 모습이 관찰됨- 자주 흥분하는 것이 관찰됨타인에 대한 폭력의 위험maslow의욕구계층이론생명 위급성환자/보호자 요구도간호학생의판단 정도총 점영양불균형생리적 욕구(5점)(5점)(5점)(9점)24점수면장애생리적 욕구(5점)(4점)(4점)(8점)21점사고과정장애생리적 욕구(5점)(4점)(4점)(7점)20점타인에 대한 폭력의 위험안전의 욕구(4점)(3점)(4점)(8점)19점① 영양불균형 ② 수면장애 ③ 사고과정장애 ④ 타인에 대한 폭력의 위험2) 간호과정의 적용간호사정주관적 자료객관적 자료- “술값 장부에 다 적어놓으라고!!!!!”- “내가 나중에 돈 준다니까??!!!”- “니들이 나에 대해 비웃는 거 언젠가 사과하게 될 것이야!!”- “지금 내 의견 무시했어? 너가 뭔데!!”- (타인에게 지우개를 던지며) “조용히 좀 해!!”- “시끄러워죽겠네!!”- 외상을 거부당하자 크게 소리치는 모습이 관찰됨- 자신이 의견이 무시되자 공격적으로 변함- 면담 시 자기 뜻대로 되지 않자 분노를 표현함- 옆에 있는 물건을 던지는 모습이 관찰됨- 자주 흥분하는 것이 관찰됨간호진단불안정한 감정조절과 관련된 타인에 대한 폭력의 위험간호목표? 장기목표: 대상자는 2주일 이내 타인을 폭력하지 않는다.? 단기목표: 대상자는 1주일 이내 타인에게 공격적인 모습을 보이지 않는다.: 대상자는 5일 이내 분노를 표출하는 적절한 방법을 2가지 이상 말한다.간호계획간호수행이론적 근거1. 대상자와의 신뢰감을 형성한다.1-1. 온화한 태도로 대상자를 수용하고 있는 그대로 인정했다.1-2. 대상자의 말에 관심을 보이는 태도로 임하며 대화 시 경청하고 대화 내용에 반응할만한 충분한 시간을 줬다.1. 대상자와 신뢰감을 형성하지 않으면 자신에 대해 말하려고 하지 않을 것이고, 치료에 협조적이지 않을 수 있어 우선적으로 신뢰감을 형성한다. 간호사가 대상자에게 침착하고, 성의 있게 경청하는 모습을 보일 때 자신이 가치 있는 존재라고 믿게 되며 신뢰감 형성을 촉진시킬 수 있다.2. 매 근무시마다 대상자의 행동을 사정한다.2. 매 근무시마다 대상자의 행동을 사정했다.- ‘타인에게 위협적인 행동을 보이는가?’- ‘타인을 해칠 가능성이 얼마나 있는가?’- ‘어떤 상황에서 대상자가 공격적으로 변하는가?’2. 폭력의 위험이 높은 대상자는 언제든지 타인을 해칠 위험이 있기 때문에 지속적인 관찰이 필요하다.3. 대상자와 함께 공격적 분노의 원인에 대해 사정한다.3. 대상자와 함께 공격적 분노의 원인에 대해 사정했다.- “환자분, 아까 다른 사람에게 지우개를 던지셨는데, 던진 이유에 대해 알 수 있을까요?”→ “너무 시끄러워서 짜증났어요.”3. 공격적 분노의 원인에 대해 아는 것은 폭력을 예방할 수 있고, 분노를 다스리는데 도움이 된다. 대상자와 함께 대화함으로써 대상자가 분노를 효과적으로 다룰 수 있게 한다.4. 대상자의 환경에서 해가 될 만한 물건을 모두 제거한다.4. 대상자의 환경에서 해가 될 만한 물건을 모두 제거했다.- 벨트, 면도칼, 가위와 같은 날카로운 물건들을 제거했다.4. 날카로운 물건과 같이 해가 될 만한 물건은 타인을 위협하고 폭력 하는데 사용될 수 있기 때문에 잠재적 위험이 없는 안전한 환경을 조성한다.5. 환경 자극을 최소화하도록 한다.5. 환경자극을 최소화하도록 했다.- 대상자는 매우 산만하여 환경에 있는 어떠한 자극에도 예민하게 반응하기 때문에 시끄럽게 신체적 활동을 하고 있는 집단으로부터 멀리 떨어져있도록 했다.5. 분노나 충동적인 감정은 자극적인 환경에서 증가할 수 있다. 산만한 환경에 있는 대상자는 분노를 조절하지 못해 타인을 위협할 수 있으므로 환경 자극을 최소화한다.6. 대상자가 부정적 감정 표현을 행동화하기보다 언어로 표현하고 설명하도록 한다.6. 대상자가 부정적 감정 표현을 언어로 표현하고 설명하도록 했다.- 대상자 “아아아악!!!!(물건을 던지려고 함)”→ “환자분 지금 감정이 어떠신가요?”→ “화가 나는 이유에 대해 설명해주실 수 있나요?”6. 대상자가 부정적 감정 표현을 행동화가 아닌 언어로 표현하고 설명하도록 하여 타인에 대한 폭력을 예방하도록 한다. 질문할 때에는 개방적이고 감정 지향적 질문을 하여 부정적 감정을 많이 표출하도록 한다.

의/약학| 2024.01.24| 3페이지| 1,500원| 조회(678)

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