간호사정주관적 자료(subjective data)객관적 자료(objective data)“자꾸 으슬으슬하고 떨려요.”“열감은 아직 있어요.”- V/S 측정 시, 고체온 측정됨.8/198/208/218/2239.2°C38.2°C38.6°C38.5°C열감, 오한, 떨림, 안면홍조 관찰됨.발열시 헛구역질 동반하며 진토제를 찾음새벽 3시경, 39.1°C로,침대에서 구토하는 것 관찰됨.간호진단염증반응과 관련된고체온간호계획이론적 근거대상자의 활력징후를 4시간마다 측정한다.06:1009:4513:5017:00혈압149/86146/83143/90158/92체온39.238.337.537.7호흡20202020맥박81746658간농양 환자를 간호할 때 중요한 것은 주기적으로 활력징후를 사정하는 것이다. 고열이나 빠른 맥박은 전신적 패혈증의 발생을 의심할 수 있는 징후이기 때문이다.발열 시 맥박과 호흡수가 증가한다.2. 대상자의 피부를 4시간마다 사정한다.오한기에는 혈관이 수축되며 피부가 차갑고 창백하다.발열기에는 혈관이 확장되며 피부가 상기되고 뜨겁다.종식기에는 말초혈관이 이완되어 피부가 상기된다.3. 대상자의 I/O(수분섭취/배설량)을 확인한다.8/208/218/228/2380/8001270/32001365/15001750/1700발열에 따른 전해질 불균형과 탈수를 막기 위함이다.5. 환의와 이불를 벗기고 옷을 많이 입지 않도록 교육한 다.무거운 이불은 열 발산을 방해한다.6. 얼음주머니를 서혜부와 액와에 적용한다.- 냉을 국소에 적용하는 방법이다.- 혈관운동신경의 반응을 통해서 국소피부의 체온감소, 혈관 수축의 효과를 준다.- 액와나 서혜부는 큰 혈관이 있기 때문에 열전도를 도 와준다.얼음주머니를 적용할 때는 시간을 점진적으로 늘리면서 총 30분~1시간을 대준다.7. 필요시 처방된 해열제를 투여한다.- 환자분 profa infu IV, Denogan inj 투여함- 고체온증 대상자를 위한 간호중재로는 간호행위의 우 선순위를 결정하여 고체온을 신속히 낮춰야한다. 체온 을 신속히 낮출 수 있는 방법으로 해열제를 사용할 수 있다.- 해열제 사용은 열생산을 감소시키고 열소실을 촉진한다.8. 필요시 처방된 항생제를 투여한다.- 환자분 Meropenem 처방하였으나focus control이 어려워 발열 지속▶ pip/tazo로 de-escalation 시행세균으로 인한 감염 시 항생제를 사용한다.항생제는 세균이 몸안으로 침입했을 경우 염증을 억제하는 효과를 내는 약물이다.9. 대상자의 수분섭취를 격려한다.9-1. 수분공급의 중요성을 대상자와 보호자에게교육한다.하루 2500~3000cc를 섭취하도록 격려한다.수분섭취는 갈증을 해소시키며 노폐물 폐출을 돕는다.10. 젖은 거즈를 사용하여 구강간호를 시행한다.구강 점막의 건조를 막기 위함이다.발열 시, 호흡을 통한 수분손실로 인해 구강이 건조해진다.11. 보습제를 사용하여 피부간호를 시행한다.건조한 피부를 막기 위함이다.12. 미온수 스펀지 목욕을 적용한다.12-1. 미온수 스펀지 목욕이 끝난 후, 대상자의 활력징 후를 측정하고 30분 후에 재사정하여 비교한다.- 미온수 스펀지 목욕은 전도나 증발을 통해 열 손실을 증가시킴으로써 체온을 떨어뜨린다.목욕수건은 물에 적셔 꼭 짠 후 액와나 서혜부에 놓는다. 또는 얼음주머니나 cold pack을 놓을 수 있다.목욕수건은 축축해야한다. 액와나 서혜부는 큰 혈관이 있기 때문에 열전도를 도와준다.심장의 자극을 막기 위하여 심장 주변부는 피하도록 한다.팔을 5분간 천천히 닦은 후 문지르지 말고 가볍게 두드려 말려야한다. 피부를 문지르면서 닦으면 세포운동을 증가시켜서 열이 발생할 수 있다.미온수 목욕 시 저체온을 예방하기 위해 체온이 정상으로 돌아오기 전에 끝내도록 한다.활력징후의 안정은 미온수 스펀지 목욕의 효과를 나타낸다.13. 균형잡힌 식이를 제공한다.단백질과 탄수화물의 요구가 증가하므로수분과 함께 탄수화물, 단백질을 섭취하여 영양상태를 유지할 수 있도록 한다.14. 대상자가 안정을 취하도록 휴식과 조용한 환경을 제공한다에너지 요구량을 최소화하기 위해 활동을 최소로 유지한다.24~26도 정도의 적당한 실내온도를 유지한다.
간호진단: 복합적 요인(치료적 지시 불이행, 지식부족, 불규칙한 수면습관)과 관련된 비효율적 건강관리자료수집주관적자 료- “기름진 음식은 가급적 안 먹을라고 해요. 어제 치킨 먹은 것만 빼면..”- “간식은 가끔 음료만 마셔요”- “당뇨가 합병증을 유발하는건 알지만 구체적으로는 몰라요.”- “술은 안 먹은 지 6개월 넘었는데 되었는데 담배는 못 끊겠어요.”객관적자 료- 흡연: 1갑/일- 신장: 180cm, 체중: 143kg → BMI: 44.14 (고도비만)- 03/30, 코로나 격리병동에서 배달음식으로 의료진과 실랑이함- 병동에서 떡볶이, 피자 등 배달음식 시켜 먹는 것 관찰됨 → BST 453까지 상승- 새벽3시, 라면 먹는 것 관찰됨- 새벽 5시, 안자고 계속 돌아다니는 것 관찰됨- 오후 1시까지 코골고 자는 모습 관찰됨간호진단(실재적 간호진단)복합적 요인(치료적 지시 불이행, 지식부족, 불규칙한 수면습관)과 관련된비효율적 건강관리간호 목표1. 대상자는 2일 이내에 당뇨 합병증 3가지 이상에 대해 구체적으로 설명할 수 있다.2. 대상자는 3일 이내에 균형 잡힌 식사를 계획할 수 있으며 하루 세끼 규칙적으로 식사함을 말로 표현한다.3. 대상자는 4일 이내에 밤 시간(저녁12시~오전7시)에 수면하는 모습이 관찰된다.4. 대상자는 1주 이내에 기름지거나 단 음식을 1주일에 1회 이상 섭취하지 않는다.5. 대상자는 처음 1주 동안에 2kg이 줄어들 것이다.6. 대상자는 2주 이내에 흡연량을 0.5갑/일로 줄일 것이다.간호 계획(이론적 근거)간호계획이론적 근거간호중재1. 활력징후, BST, lab 검사 결과를 확인한다.대상자의 건강 상태의 변화를 관찰, 확인하고 대상자의 건강 변화의 위험요인을 관찰하기 위함이다.HPPRHTV/S148/84902036.607:4612:0714:3417:3718:58BST*************715/35/95/12glucose190△296△175△cholesterol278△232△1772. 대상자의 영양에 관련된 정보를 얻는다. (활동수준, 식욕, 체중변화, 생활양상, 복용약의 종류 등)질병의 원인과 예후 인식함으로써 이를 피하기 위한 행동수정요령을 계획하고 질병에 대한 경각심을 일으킨다.대상자의 활동수준, 식욕, 체중변화, 생활양상, 복용약의 종류 등 자료를 수집했다.- 고봉주님은 가끔 병동을 걷는 것이 관찰되고 식욕은 충분하다. 최근 1달간 3kg감량하였으며 당뇨, 정신과약, 진통제 등 복용중.3. 대상자의 질병 원인과 위험요인에 대해 교육한다.? 대개 외상, 특히 자동차 사고나 무거운 물건을 들 때 허리가 뒤틀리거나 과다굴곡 시.? 비만: 허리 근육의 긴장을 증가시켜 요통을 유발.? 흡연: 추간판 퇴행과 관련대상자에게 질병 원인과 위험요인에 대해 교육하는 것은 질병에 대한 이해를 더 높이고 자신의 건강상태에 대한 경각심을 일으켜 효과적인 치료를 도모한다.대상자에게 질병 원인과 위험요인에 대해 교육했다.▶당뇨 및 비만 간호4. 대상자에게 당뇨 합병증에 대해 교육한다.? 눈: 당뇨병을 20년동안 앓으면 약 30~60%정도에서 당뇨병성 망막증이 발생함.? 피부: 30%는 가려움증과 무좀같은 피부감염에 시달림? 소화장애: 75%가 복통, 변비, 구토, 구역, 설사 등의 소화기 장애 발생함? 콩팥: 당뇨병성 콩팥증? 성기능 장애: 자율 신경 실조로 성기능장애 발생? 발궤양 15%가 경험하며 절단을 해야할 정도로 심각한 증세? 혈관: 뇌졸중, 협심증, 심근 경색 같은 혈관 합병증으로 당뇨병 환자 60~70% 사망? 신경: 70%는 상,하지의 말초신경부위(주로 발가락,손가락)에 저리고 감각이 둔해지고 통증이 생기는 당뇨병성 신경 합병증 겪음? 간: 간경변-고혈당인 상태가 지속되면 당뇨병으로 인한 여러 가지 급, 만성 합병증이 발생하게 됨.-대상자에게 당뇨에 대해 교육하고 당뇨합병증에 대해 교육했다.-합병증 발생 시 더 건강을 해칠 수 있다는 것에 대해 교육했다.-당뇨는 다양한 신체기관에 질환을 일으켜 심한 통증과 삶의 질의 저하를 불러일으킬 수 있음을 교육했다.5. 대상자에게 당뇨 식이요법 및 올바른 식습관에 대해 교육한다.5-1. 당뇨식이 요법 및 이점 에 대해 교육한다.? 식사요법이란?- 당뇨병의 식사요법은 특정 음식을 선택적으로 섭취하거나 금하는 것이 아니다. 개인의 요구량에 맞추어 음식의 양, 종류 및 섭취시간을 적절히 조절함으로써 혈당과 혈중지질, 혈압 등을 정상 수준으로 유지하는 방법이다.5-2. 당뇨병의 식습관 십계 명에 대해 교육한다.? 과식하지 않음? 규칙적으로 식사함? 음식은 골고루 섭취함? 단순당 많이 함유된 음식 은 제한함? 기름진 음식은 제한함? 가능한 싱겁게 먹음? 식사는 천천히 함? 섬유소를 충분히 섭취함? 술은 피함? 민간요법에 의존하지 않고충분한 교육을 통해식사에 관한 전반적인지식과 방법을 바르게알고 실천함5-3. 외식할 때 식사요령에 대해 교육한다.? 과식하지 않음? 외식 전 식사를 거르지않음? 너무 늦지 않도록 식사? 설탕을 많이 사용한 음식, 튀김, 중국요리, 성분을알 수 없는 요리는 피함-아무리 좋은 약물을 복용하더라도 식사요법을 지키지 않으면 당뇨병을 제대로 관리할 수 없다.-식사요법, 운동요법, 약물요법을 병행하면서 규칙적인 생활습관을 유지하는 것이 합병증을 예방할 수 있다.-병원에 입원해있는 동안 치료식으로 당뇨식이를 제공하고 교육하여 대상자가 당뇨식사에 대해 알고 익숙해질 수 있도록 하였다.시각적 자료를 함께 제공하여 당뇨식이 요법 및 올바른 식습관에 대해 교육했다.6. 대상자가 스스로 자신의 식습관의 문제점을 찾도록 돕는다.자기평가에 참여함으로써 자신의 식습관 문제점을 인식하도록 촉진한다.표를 제시하여 대상자가 자신의 식습관 문제점을 스스로 진단해보도록 한다.7. 대상자에게 표준체중 계산법을 알려주고 1일 필요 열량 계산법에 대해 교육한다.? 표준체중 계산법- 남자:키(m)×키(m)×22여자:키(m)×키(m)×21? 현재 체중 평가-%표준체중 = (현재체중÷표 준체중)×100? 나에게 알맞은 하루 필요 열량 계산-필요열량= 표준체중(kg) × 활동량 대비 kg당 필요열 량(kcal)-개인마다 신체조건, 활동량, 운동량, 생활습관 등에 차이가 있다.-따라서 개인마다 필요 열량이 다르기 때문에 이를 계산하기 위해 표준체중을 알아야한다.-대상자에게 표준체중 계산법을 알려주고 1일 필요 열량 계산법에 대해 교육하였다.-스스로 계산해볼 수 있도록 자료를 제공하였다
