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뇌졸중 케이스 편마비 간호과정

Ⅰ. 문헌고찰1. 정의뇌의 일부분에 혈액을 공급하는 혈관이 막히거나(뇌경색) 터짐(뇌출혈)으로써 그 부분의 뇌가 손상되어 나타나는 신경학적 증상을 말합니다. 뇌졸중은 뇌혈관질환과 같은 말이며, 우리나라에서는 흔히 '중풍'이라는 말로도 불립니다.뇌경색(Infarction)- 혈관이 막힘으로써 혈관에 의해 혈액을 공급받던 뇌의 일부가 손상되는 것.- 허혈성 뇌졸중(Iscemic stroke), 경색성 뇌졸중뇌출혈(Hemorrhage)- 뇌혈관이 터짐으로써 뇌 안에 피가 고여 그 부분의 뇌가 손상당한 것- 출혈성 뇌졸중(Hemorrhagic stroke)2. 원인 및 병태생리뇌세포는 산소와 당을 저장할 수 없기 때문에 지속적인 혈류 공급으로 뇌세포에 필요한 영양을 공급하고, CO2와 젖산과 같은 대사산물을 제거한다. 따라서 뇌의 혈류가 감소하면 수분 내에 뇌 조직이 영구적으로 손상된다. 뇌졸중은 동맥의 손상으로 뇌 조직의 허혈을 일으켜 뇌 기능이 손상된 것을 말한다. 뇌의 저산소증, 무산소증, 저혈당증은 허혈부위의 신경세포와 신경아교세포 및 조직을 경색시키며 괴사시킨다.뇌졸중의 조절 가능한 위험요인으로는 흡연, 음주, 심장질환, 당뇨병, 고혈압, 높은 콜레스테롤, 좌식 생활습관, 적혈구증가증, TIA(일과성허혈 증상), 경구피임제 복용, 호르몬대체요법, 코카인/다른 환각제 사용 등이 있으며, 조절 불가능한 위험요인으로는 65세 이상, 경동맥잡음, 유전(가족력), 인종(아프리카계 미국인은 60% 높은 위험률), 성별(남성에서 30% 더 높음) 등이 있다.3. 임상적 특성1) 증상① 반신 마비팔과 다리를 움직이게 하는 운동 신경은 대뇌에서 내려오다가 뇌간의 아랫부분에서 교차한다. 따라서 한쪽 뇌에 이상이 생기면 대개는 그 반대쪽에 마비가 온다. 뇌간 뇌졸중이 생기면 사지가 모두 마비되기도 한다.② 반신 감각 장애감각 신경도 운동 신경과 마찬가지로 교차하여 올라간다. 따라서 손상된 뇌의 반대쪽 얼굴, 팔, 다리에 감각 장애가 생긴다. 이는 대개 반신 마비와 같이 온다. 사정하고, 필요할 경우 혈압하강제를 정맥주사한다.③ 두개내압 조절급성기 뇌출혈 대상자는 두개내압 상승, 혈압조절, 기도삽관 및 기계호흡 등의 필요 때문에 집중 치료실에서 치료 및 관찰할 것을 권장한다.상승된 두개내압의 조절은 간단한 처치부터 단계적으로 적극적 방법을 시행한다. 우선 환자의 머리를 30˚ 정도 위로 올리고, 통증 및 불안정한 상태를 보이는 경우 제한적으로 진통제 및 진정제 사용을 고려한다.2) 수술요법① 기계적 색전 제거 리트리버동맥으로 접근하여 주로 큰 혈관을 막고 있는 색전을 당겨서 제거하는 기구로 허혈성 뇌졸중 발병 후 8시간 이내에 사용된다. t-PA를 사용할 수 없는 경우에 효과적이다. 카테터를 통해 대퇴동맥에서 뇌로 들어가는 가늘고 긴 철사로서 철사의 끝은 코르크 나사와 유사하다. 혈전을 잡아 빼내는 동안 혈류를 잠시 멈추도록 풍선 카테터를 부풀게 하고 혈전이 풍선 카테터 내로 당겨지면 몸 밖으로 완전히 제거시킨 뒤 풍선에 공기를 빼고 혈류가 흐르도록 한다. 시술이 이루어지는 동안 출혈의 위험성을 고려하며, 성공하면 20분 내에 뇌혈류가 복원된다.② 경동맥내막절제술일과성허혈발작(TIA)이나 경동맥협착증의 경우 경동맥 죽종을 제거하여 허혈 부위의 동맥을 개방하고 혈류를 증가시켜 뇌졸중 진행을 막아준다.③ 스탠트 삽입술동맥의 개방성을 유지시키기 위해 스탠트를 혈관 내에 위치시키며, 혈관성형술 도중에 스텐트를 삽입하기도 한다. 스탠트 삽입은 경동맥내막절제술이 어려운 경우에도 유용하며, 비교적 덜 침습적이고, 경동맥내막절제술만큼 효과적이다.6. 간호1) 뇌졸중을 예방하는 11가지 방법① 혈압을 조절해라② 담배를 피우지 말아라③ 적당한 체중을 유지해라④ 더 활동적으로 생활해라⑤ 꾸준히 심방세동을 확인하고 관리해라⑥ 일과성 뇌허혈 발작이 일어났을 때 더욱더 치료에 주의를 기울여라⑦ 빈혈과 같은 혈액순환 문제를 관리해라⑧ 당과 콜레스테롤을 관리해라⑨ 술을 조금만 마셔라⑩ 저염분, 고칼륨 식사 습관을 가져라⑪ 뇌졸중의 경고 증상에 주의해라1) 일반적risk25~50점 : Low risk51~125점 : Hight risk보바스기념병원낙상위험 사정도구15점 이상 : 고위험군20점 이상 : 개인 간병고려5) 진단적 검사결과검사명검사목적정상범위결과결과 의미일반혈액검사혈액 속의 유형성분인 혈구의 정보를 분석하는 전혈구 계산이며 백혈구, 적혈구, 혈소판, 혈색소의 수를 측정하는 검사WBC4.0~9.07/47/87/16- 세균감염- 염증5.295.117.9RBC3.76~5.702.87▼2.96▼3.02▼- 호흡곤란- 어지럼증, 두통- 악성빈혈Hb12.0~18.08.8▼9.3▼10.1▼- 철분이 부족한 빈혈Hct33.5~52.027.4▼29.7▼29.5▼- 적혈구 자체가 파괴되거나 수가 적어서 생기는 유형의 빈혈 가능성PLT150~350229242286- 염증. 감염, 골수 질환- 바이러스 감염, 자가면역 질환Lymphocyte17.0~57.020.430.521.5- 바이러스 감염, 만성 림프구성 백혈병- 면역 억제 상태, 스테로이드 사용Monocyte0.0~10.05.010.04.7- 감염, 염증성 질환- 골수 손상, 심한 감염, 빈혈일반화학검사혈액및 뇨 검체를 이용하여 체내에 있는 전해질, 단백질, 효소, 지질, 탄수화물 등의 검사결과를 실시하며 전해질 평형이나 신진대사의 상태 또는 우리 몸에 있는 장기들의 기능(간, 신장, 췌장 등)을 간접적으로 살펴볼 수 있다.CRP0~0.52.73▲0.95▲0.74▲- 염증. 감염, 만성 염증성 질환BUN8~2029.6▲27.9▲31.3▲- 신장 기능 저하, 탈수- 간 기능 저하, 영양실조Albumin3.5~5.32.8▼3.0▼3.2▼- 간 질환, 신장 질환, 영양실조- 탈수, 다발성 골수종ALP30~120828587- 간염, 담관 폐쇄, 간경변- 영양 결핍, 심한 빈혈AST(GOT)0~35303333- 간질환, 심부전ALT(GPT)0~45121318- 간질환, 심근경색, 비만Creatinine0.5~1.45.95▲5.48▲6.8▲- 신기능장애, 근질환T.Protein6.6 이루어지는지 알 수 있다.(대한뇌과학회지. 호흡곤란의 감별진단과 치료)2) 처방 수행1. 대상자에게 semi-fowler’sposition을 취하도록 한다.2. 필요시 산소요법을 적용한다.1. 폐 용적을 증가시킴으로써 최대 환기를 할 수 있도록 체위를 취해준다.(서울 서북병원. 감염병 뉴스레터)2. 산소요법은 숨쉬는 노력을 줄이고 심근의 부담을 감소시켜 저산소혈증을 개선시키는 방법으로, 다양한 방법을 통해 환자의 체내로 산소를 제공하는 치료이다.(서울아산병원. 의료정보)3) 교육1. 대상자에게 호흡운동(입술 오므리기 호흡)의 방법과 효과에 대해 설명한다.2. 대상자에게 네뷸라이저에 대해 교육한다.1. 호흡운동은 기도허탈과 호흡곤란, 노력성 호흡을 감소시킨다.(맥진메디칼. 산소치료를 위한 건강정보)2. 네뷸라이저의 교육을 통해 대상자가 올바르게 사용하는지를 확인하기 위함이다.(삼성서울병원. 복약지도 정보)간호중재 (Nursing Intervention)1) 사정1. 매일 4시간마다 활력징후를 측정하였다.7/22혈압체온맥박호흡10:001297936.1852614:001217936.6782718:001208036.981277/23혈압체온맥박호흡10:001208036.3862814:001188136.6792518:001197936.887277/24혈압체온맥박호흡10:001218536.8812514:001177936.6792518:001298236.780242. 매일 4시간마다 산소포화도를 측정하였다.7/22산소포화도10:0094%14:0095%18:0096%7/23산소포화도06:0095%10:0096%14:0092%18:0093%7/24산소포화도10:0093%14:0095%18:0095%3. 호흡 깊이, 리듬, 호흡수, 호흡 시 보조근 사용, 천명음이나 무호흡 등 비정상적인 호흡음과 같은 전반적인 호흡 양상의 변화를 사정하였다.(7/22)- 쌕쌕거리는 천명음, 호흡곤란, 호흡 시 보조근 사용, 가슴 답답함 호소2) 처방 수행1. 대상자에게 semi-fowler’s 0번 이상 효과적인 기침 방법을 수행한다. (달성)- 간호학생과 함께 하루에 10번 이상 기침 방법을 수행하였다.② 대상자는 7일 이내에 기도 분비물이 감소하여 호흡수가 정상범위를 유지한다. (미달성)③ 대상자는 4주 이내에 스스로 효과적인 객담배출을 하여 기도 개방성이 증가하여 충분한 환기를 유지한다.(미달성)간호사정 (Nursing Assessment)? 주관적 자료 : 없음.? 객관적 자료 :- 기력저하- 신장 159cm, 체중 52kg- A. 일반적 외모 → 지난 1년간 체중감소(52kg → 42kg)- L. 소화기계 → 소화불량→ 식욕부진7/47/87/16Albumin2.8▼3.0▼3.2▼T.protein6.4▼6.5▼6.4▼Hb8.8▼9.3▼10.1▼RBC2.87▼2.96▼3.02▼Hct27.4▼29.7▼29.5▼InputOutput7/22조식죽 1/3소변량 900ml중식죽 1/3소변량 700ml석식죽 1/3소변량 700ml, 대변 1회 100g7/23조식죽 1/3소변량 700ml중식죽 1/3소변량 900ml석식죽 1/3소변량 900ml7/24조식죽 1/3소변량 800ml, 대변 1회 100g중식죽 1/3소변량 800ml석식죽 1/3소변량 800ml- 트레스탄캅셀 150mg을 하루 2번 경구 투여함.- 훼로바유서방정 80mg을 오전에 1반 경구 투여함.간호진단 (Nursing Diagnosis)식욕부진과 관련된 영양불균형간호계획 (Nursing Plan)· 간호목표:단기) ① 대상자는 4일 이내 제공된 식사의 2/3 이상 섭취한다.② 대상자는 5일 이내 체중이 감소하지 않고 적어도 0.5kg 이상 증가한다.장기) ① 대상자는 4주 이내 Albumin, Hb, T.protein, RBC, Hct 수치가 감소하지 않고 현재보다 증가한다.· 간호계획· 이론적 근거1) 사정1. 매일 4시간마다 대상자의 활력징후를 측정한다.2. 매일 같은 시간에 주기적으로 체중을 측정한다.3. 매일 같은 시간에 주기적으로 I/O를 기록한다.4. 처방에 따라 혈액검사(Hb, 구분

의/약학| 2026.05.21| 27페이지| 2,500원| 조회(52)

뇌졸중, 성인간호학, 노인간호학, 간호과정, 케이스스터디, 편마비

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