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정신간호학 실습 case report 1. 타인의 신뢰감 부족과 관련된 사고 과정 장애 2. 타인이 나를 해칠 것같다는 비현실적인 믿음과 관련된 불안

정신간호학 실습case1. 타인의 신뢰감 부족과 관련된 사고 과정 장애2. 타인이 나를 해칠 것같다는 비현실적인 믿음과 관련된 불안간호사정객관적 자료? 대상자가 자신에게 명령하거나 비난하는 목소리를 들음 (환청)? 병동 사람들이 자신을 미워하고 해를 끼치려 한다고 믿음 (피해망상)? 허공을 빤히 쳐다보다가 갑자기 혼자 웃는 모습을 자주 관찰함.? 혼자 있을 때 갑자기 중얼거리거나 허공을 향해 주먹을 휘두르는 모습을 자주 관찰함.주관적 자료간호진단#1. 타인의 신뢰감 부족과 관련된 사고 과정 장애난다 정의: 개념을 개발하고 분류, 논리와 문제 해결을 다루는 정신 과정에 영향을 주는 인지 기능의 장애간호목표단기목표1. 대상자는 1주일 내에 자신의 망상의 내용/빈도/강도를 구체적으로 표현할 수 있다.2. 대상자는 1주일 내에 현실과 망상을 구분하는 한 가지 방법을 배워 망상에서 벗어나도록 시도할 수 있다.장기목표? 대상자는 1주일 내에 피해망상에 대해 비현실적인 생각임을 인식하고, 망상이 현실이 아님을 말로 표현할 수 있다.간호계획[진단적 계획]① 망상의 내용과 빈도, 강도를 사정한다.② 정기적인 정신상태 검사(MSE)를 통해 대상자의 사고 과정 상태 모니터링한다.[치료적 계획]③ 대상자가 스트레스를 받지 않도록 조용하고 안정된 환경을 제공한다.④ 대상자가 망상에 대해 이야기할 때, 현실에 초점을 두어 대화를 한다.⑤ 망상에서 벗어나도록 치료적 프로그램에 참여 하도록 격려한다.⑥ 망상에 대해 논쟁하거나 부정하지 않는다.[교육적 계획]⑦ 대상자에게 조현병과 그 치료 방법에 대해 교육하고, 환청과 망상의 메커니즘을 설명한다. *환자 눈높이에 맞춰서.⑧ 현실과 망상을 구별할 수 있는 방법을 교육한다.이론적근거① 정확한 사정은 대상자의 상태를 파악하고 적절한 중재를 계획하는 데 필수적이다.② MSE는 조현병 환자의 인지 기능, 정서 상태, 사고 과정 등을 평가하는 표준화된 도구이다. 이를 통해 증상의 변화를 지속적으로 모니터링할 수 있다.③ 조용하고 안정된 환경은 망상의 빈도와 강도를 줄이는 데 도움이 된다.④ 현실 지향적 대화는 환자가 현실 감각을 유지하도록 돕는다. 이는 망상과 환각의 영향을 줄이고, 현실 인식을 강화하는 데 도움이 된다.⑤ 치료적 프로그램 참여는 환자가 증상 관리 기술을 배우고, 사회적 상호작용을 통해 회복을 촉진하는 데 도움이 된다. 이는 긍정적인 행동 변화와 기능 회복을 지원한다.⑥ 망상에 대해 논쟁하거나 부정하는 것은 환자의 불안과 방어적 반응을 증가시킬 수 있다. 대신 수용적이고 비판단적인 태도를 유지하는 것이 중하다.⑦ 질병과 치료에 대한 이해를 높이는 것은 대상자가 자신의 상태를 수용하고, 치료에 대한 협력을 높이는 데 도움이 된다.⑧ 현실과 망상을 구별하는 능력은 환자가 자신의 경험을 객관적으로 평가할 수 있도록 도와주며, 환자는 망상적 사고를 줄이고, 보다 현실적인 사고 패턴을 형성할 수 있다.간호수행1. 망상의 내용과 빈도, 강도를 사정했다.? 매일 오전과 오후에 대상자를 만나 면담을 통해 망상의 내용을 기록했다. "오늘 아침에도 병동사람들이 환자분을 해칠 것같다는 들었나요?"라고 물으며, 어떤 피해망상이 있었는지 구체적으로 기록했다.? 대상자는 "오늘 아침에 병실 사람들이 제 뒷담화를 하는 목소리가 계속 들리고, 여전히 저를 해칠 것같아요"라고 대답했다. 빈도는 하루 5회 이상, 강도는 매우 강하다고 진술했다.2. 정기적인 정신상태 검사를 통해 대상자의 사고 과정 상태를 모니터링했다.? 매주 월요일마다 MMSE 검사를 시행하여 대상자의 인지 능력과 정신 상태를 평가했다. 검사를 통해 대상자의 단기 기억력 저하와 집중력 저하를 확인했다. 매 검사 시 망상의 영향을 받는 정도를 기록했다.3. 대상자가 스트레스를 받지 않도록 조용하고 안정된 환경을 제공했다.? 대상자가 스트레스를 받을 때마다 조용한 휴게실로 안내하여 소음을 줄이고, 편안한 분위기를 조성했다.? 대상자가 환청으로 인해 불안해할 때, 조용한 공간으로 안내하여 스트레스를 줄였다. "이곳에서 잠시 쉬면서 안정감을 찾으세요"라고 말했다.4. 대상자가 망상에 대해 이야기할 때, 현실에 초점을 두어 대화를 했다.? 대상자가 “병동사람들이 나를 해치려고 해요"라고 말했을 때, "여기서는 아무도 당신을 해치지 않아요. 지금 우리가 있는 곳은 안전해요."라고 말하며 현실에 초점을 맞췄다.5. 망상에서 벗어나도록 치료적 프로그램에 참여하도록 격려했다.? 미술 치료 시간에 대상자가 그림을 그리며 망상을 잊고 몰입할 수 있도록 "이 시간은 이OO님이 좋아하는 그림을 그릴 수 있는 시간이니 즐겨보세요"라고 격려했다.6. 망상에 대해 논쟁하거나 부정하지 않았다.? 대상자가 망상에 대해 이야기할 때, 논쟁하거나 부정하는 대신 "대상자분께서 지금 병동사람들이 자신을 헤칠 거라고 말씀하셨어요”라고 논쟁하거나 부정하지 않았다.? 대상자가 "병동 사람들이 나를 해칠 거예요. 빨리 인산 병동으로 옮기고 싶어요"라고 말했을 때, "그렇게 느끼는군요. 하지만 우리는 안전하게 여기 있습니다"라고 응답했다.7. 대상자에게 조현병과 그 치료 방법에 대해 교육하고, 망상의 메커니즘을 설명했다.? 그림을 통해 뇌의 특정 부위에서 잘못된 정보처리가 어떻게 망상을 유발하는 설명했다. 대상자 눈높이에 맞추어 설명했다.8. 현실과 망상을 구별할 수 있는 방법을 교육했다.? 우선, 대상자와 신뢰관계를 형성하여 대상자의 이야기를 경청하고, 공감하며, 비판하지 않는 태도로 대화했다.? ‘현실 검증 훈련’을 통해 망상적 사고가 비현실적임을 인식하도록 유도했다. 예: “병동 사람들이 자신을 욕하는 노트가 있다고 하셨는데, 보여주신 노트에는 아무것도 적혀있지 않아요. 이 증거에 반하는 다른 해석은 없을까요?”? 대상자의 왜곡된 사고를 수정하는 ‘인지 재구성 과정’을 통해 “이 상황에서 다른 사람들이 어떻게 생각할까요?”와 같은 질문으로 다른 관점을 제시했다.평가1. 대상자는 1주일 내에 자신의 망상의 내용/빈도/강도를 구체적으로 표현할 수 있다.? 대상자는 간호학생에게 망상의 내용을 구체적으로 전달했다. "오늘은 두 번 병동 사람들이 저를 해칠 것같다는 생각이 들었어요. 또한, 그 목소리가 나를 비난했어요. 강도는 7점 정도였어요.“2. 대상자는 1주일 내에 현실과 망상을 구분하는 한 가지 방법을 배워 망상에서 벗어나도록 시도할 수 있다.? 대상자는 현실과 망상을 구분하는 방법을 배우고 이를 시도했다. ”병동 사람들이 저를 해칠 것같다는 생각이 들 때, 방의 세부사항에 집중하니 망상이 줄어드는 걸 느꼈어요."3. 대상자는 1주일 내에 피해망상에 대해 비현실적인 생각임을 인식하고, 망상이 현실이 아님을 말로 표현할 수 있다.? 대상자는 여전히 망상이 현실이라고 믿고 있으며, 비현실적인 생각임을 인식하지 못했다. ”병동 사람들이 여전히 나를 미워하고 해를 끼치려 한다고 믿고 있어요.“간호사정객관적 자료? 산만하고 충동적인 모습을 보임.? 환청 지속, 추상적 사고 결여, 외부 현실에 무관심함.? 타 병동 전동 원하여 반복적으로 물어보러 확인을 받으려고 함.? 전동이 불가할 때 불안한 표정과 함께 공격적인 언어를 사용함. 예: “아니 저 사람들이 날 죽이려 한다구요! 왜 못 가게 해요? 내가 확 죽여버려요?”? 위상상태 불량함. 씻지 않은 지 오래된 듯한 모습을 보임.주관적 자료간호진단#2. 타인이 나를 해칠 것같다는 비현실적인 믿음과 관련된 불안난다 정의: 자율신경반응을 수반하는 막연한 불편감 또는 두려운 느낌간호목표단기목표(1주)? 대상자는 1주일 이내에 불안이 발생할 때 대처전략을 사용할 수 있다.장기목표(1-2주)? 대상자는 2주 이내에 타인이 나를 해칠 것같은 불안감이 줄었다고 말로 표현한다.간호계획[진단적 계획]① 대상자의 불안수준을 평가한다.② 대상자의 비현실적인 믿음과 그로 인한 불안의 원인을 파악한다.[치료적 계획]③ 대상자와 꾸준한 대화를 통해 치료적 신뢰 관계를 형성한다.④ 심호흡 및 이완 기술을 연습한다.⑤ 대상자가 비현실적인 믿음을 인식할 수 있도록 ‘현실 검증 훈련’을 한다.⑥ 약물치료를 통해 불안을 관리한다.[교육적 계획]⑦ 불안 발생 시, 사용할 수 있는 대처전략을 교육한다.⑧ 대상자가 스스로 불안을 관리할 수 있도록 자가 관리 방법을 교육한다.이론적근거① 불안 수준을 정확히 평가함으로써 대상자의 현재 상태를 이해하고, 적절한 간호중재를 계획할 수 있다.② 비현실적인 믿음과 관련된 특정 상황을 이해함으로써 효과적인 간호중재를 제공할 수 있다.③ 대상자가 간호사에게 신뢰를 느끼면 치료의 효과를 높일 수 있고, 이는 대상자가 불안을 관리하는데 도움이 된다.④ 심호흡과 이완 기술은 자율신경계 반응을 조절하고 불안 증상을 완화시키는 데 도움이 된다⑤ 현실 검증 훈련을 통해 대상자가 비현실적인 믿음을 인식하고, 이를 현실적인 사고로 대체할 수 있다.⑥ 필요할 경우 약물 치료를 통해 불안을 효과적으로 관리할 수 있다.⑦ 구체적인 대처 전략을 배우고 실습함으로써 불안 발생 시 효과적으로 대응할 수 있다.⑧ 대상자가 스스로 불안을 관리할 수 있는 방법을 배우고 실천함으로써 장기적으로 불안 증상을 감소시킬 수 있다간호수행1. 불안수준을 평가했다.? 일 아침 대상자에게 불안 수준을 0에서 10까지의 척도로 평가하도록 요청했다. 초기에는 불안 수준이 8-9로 높았지만, 일주일 동안 꾸준히 평가하며 심호흡 기술을 사용한 후 불안 수준이 6-7로 감소했다.

의/약학| 2024.07.30| 8페이지| 2,500원| 조회(245)

불안, A+, 정신간호학실습, 정신병동, 사고 과정 장애

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영화 플랜맨 주인공 사례관리_오염 청결 행동 및 정렬 행동으로 나타난 강박행동 준수와 관련된 불안

정신간호학 실습- 영화 ‘플랜맨’ 주인공 사례관리 -[ 오염-청결 행동 및 정렬 행동으로 나타난강박행동 준수와 관련된 불안 ]1. 이 Case를 하는 목적영화 '플랜맨'을 통한 정신간호학 대상자 사례관리 과정은 우리가 배운 이론을 현실적인 상황에 적용하고 이해도를 높이기 위한 것이다. 영화를 통해 주인공의 상황을 관찰하고 분석함으로써 실제 환자들과의 상호작용에서 어떻게 이론을 적용할 수 있는지를 배우고 이해할 수 있다.2. 질환에 대한 문헌고찰강박장애(obsessive-compulsive disorder, OCD)는 자신의 의지와 무관하게 반복되는 강박사고(obsession)나 강박행동(compulsion)이 특징인 질환이다. 예를 들면 강박장애 대상자는 강박증상으로 하루에 1시간 이상 많은 시간을 반복되는 행동이나 생각에 소모하거나 현저한 고통을 느껴 일상생활에 장애가 초래된다. 대상자 자신이 그것이 불합리하다는 것을 알고 있으나 억제할 수 없고, 억제하려고 노력하면 불안증상이 나타난다. 이 진단에서 사용되는 강박사고는 자신의 생각이 불합리하다고 생각하고 이것을 없애려고 노력해도 지속되는 관념, 사고, 충동 또는 심상으로써 강제적이고 부적절하게 경험되며 심한 불안과 고통을 일으킨다.성인에게 가장 흔한 강박사고는 다른 사람들과 악수를 한 후에 오염되었다고 하는 사고, 외출할 때 문을 잠그고 확인하고 나왔음에도 불구하고 잠그지 않고 나왔다는 병적인 의심, 행동은 수반되지 않았지만 지속되는 공격적 혹은 성적인 사고, 물건이 무질서하거나 정돈되어 있지 않을 때 받는 고통 때문에 물건을 하나도 흐트러짐 없이 정확하게 정리하고 싶은 욕구 등이다. 강박사고를 보이는 사람은 일반적으로 그러한 사고나 충동을 무시하려고 강박행동을 하게 된다.강박행동은 강박적인 사고를 없애기 위하여 행하는 반복적인 행동을 말하며, 흔한 예로는 다른 사람과 악수를 하거나 물건을 만지고 난 후에 자신의 손이 오염되어 질병을 일으킬 수 있다는 강박사고 때문에 반복적으로 손을 씻는 행동을 하는 것, 1인 가정에서 살고 있는 남성이며, 직업은 도서관 사서이다. 학력과 종교, 월 평균수입 등의 정보는 알 수 없으며, 결혼하지 않은 미혼 상태이며 대략적으로 중산층에 해당하는 경제 상태이다. 의료보장은 건강보험으로 되어 있으며, 입원 이력은 없는 것으로 나타난다. 이 정보는 대상자 본인이 제공하여 신뢰도는 높다.4. 주호소 (chief complain)? 일상적인 활동에서 자주 나타나는 강박적 행동1. 모든 일에 알람을 맞춘다.2. 줄이 삐뚤어진 것을 못 참는다.3. 계획에 없는 일은 하지 않는다.4. 더러운 것을 맨 손으로 못 만진다.? 반복되는 강렬한 불안과 두려움으로, 일상적인 활동에서 강박적인 행동이나 생각을 반복하게 된다. 물건을 일정한 방식으로 배열하는 것, 특정한 순서나 패턴으로 행동하는 것 등 강박적 행동을 수행하지 않으면 불안과 두려움이 더욱 증가한다.5. 현병력(history of present illness)? 의학적 진단명: 강박장애(obsessive-compulsive disorder, OCD)6. 과거병력(Past history)1) 신체질환병력없음2) 정신질환병력없음7. 개인발달력1) 영아기 초기 아동기(0~3세)알 수 없음2) 학령 전기(4~6세)알 수 없음3) 학령기(7~12세)? 방송에 IQ 200 기억력 천재라는 타이틀로 출현해서 이슈가 되었으나 똑똑하기 때문에 미국으로 가야한다는 사실에 어머니와 이별하고 싶지 않아 생방송에서 일부러 문제를 틀리는 행동을 했음. 이 때문에 엄마와 아들이 사기친다는 비판과 구설수가 일어났음. 어머니가 구설수에 휘말리다가 발을 헛디디는 바람에 난간에서 떨어져 사망하였고 이 일련의 과정을 모두 목격한 대상자는 큰 충격에 빠짐.4) 청소년기 (13~18세)알 수 없음5) 성인기에서 현재까지 (19세~ )? 어머니의 갑작스러운 사망으로 혼자 살아가는 도전적인 상황을 마주하게 되었고, 어머니의 유산으로 남겨진 가르침(손톱을 늘 정리해야 하며, 방 청소를 깨끗이 해야 하고, 더러운 것을 만지면 안됨)을 병sive□. attentive□, apathetic□, hostile□, indifferent□, others:4) Speech(1)spontaneity: +■, -□(2)Verbal productivity: increased□, decreased□, normal■, talkative□,others:(3)Speed: rapid□, slow□, pressured□, others: normal(4)Pich(음의 고저): high □, low □, normal ■(5)Tone: loud□, whispered□, monotonous□, normally■(6)Speech disturbance: dysarthria□, poverty of speech□, stammering(말더듬)□, mumbled□, others: none5) Mood and Affect(1)Mood: (환자의 기술: ex; "기분 좋다“)anxious■, depressed□, elated□, despairing□, irritable□, angry□, euphoric□, guilty□, panicky□, dysphoric□(2)Affect①appropriate■, inappropriate□②depth(진지함): shallow□, deep■③range: broad■, restricted or constricted□, blunted□, flat□labile□, not labile□, ambivalence□6) Perception(1)Hallucination:auditory□ 내용- 하느님의 목소리(ex; “너는 훌륭한 사람이다.”)빈도- (ex;가끔 한번씩)음성- (ex;큰 목소리로 또박또박하게)visual□ 내용- (ex; "밥 아래로 똥이 이동하는 것이 보여요“)tactile□olfactory□gustatory□(2)Illusion□(3)Depersonalization□(4)Derealization□7) Thoughts(1)Thought form & processlogical■, illogical□lo은? ⇒ 5대도시는?②intelligence: - average□, above average■, below average□9) Judgement(1)social judgement - intact■, impaired□(2)testing judgement - intact■, impaired□Comment: 주민등록증을 주우면? ⇒ 집에서 불이 나면? ⇒10) InsightGradeⅠ□ 질병의 전적인 부정Ⅱ□ 병들었으나 도움이 필요한 상태라는 인식이 조금 있으며, 동시에 그렇지 않다고 생각함(부정)Ⅲ□ 병들었음을 인정하나 그 원인이 기질적 요인이나 외적 요인 혹은 타인에게 있다고 봄Ⅳ□ 병들었으나 그 원인이 환자 자신 속에 있는 무엇인가 알 수 없는 것 때문이라고 여김Ⅴ□ 지적통찰 : 자기가 병들었음을 인정하고 증상과 적응실패가 자신의 비합리적인 정서와 심리적 장애 때문임을 알지만 그러한 이해나 지식이 행동화되지 않음Ⅵ■ 진실된 감정적 통찰 : 환자 자신과 자신의 일생에 중요한 인물들의 동기와 느낌을 잘 알고 그러한 앎이 행동으로 옮겨져서 행동에 근본적 변화가 일어남11) Reliability상■ , 중□ , 하□? 신뢰도가 높다는 것은 환자가 자신의 상태에 대해 정확하고 일관된 정보를 제공할 수 있음을 나타내며, 의료진이 환자의 언급한 정보를 더 신뢰하여 치료 계획을 수립할 수 있다는 것을 의미한다.10. 사정 및 임상검사 결과(1) 신체상태검진혈 압 : X체 온 : X맥 박 : X호 흡 : X신 장 : X체 중 : X알러지 : X음 주 : X담 배 : X커 피 : X시 력 : X식 사 : X치 아: X배 설 : X(2) 심리검사? 이 대상자가 심리검사를 받으면 강박장애 관련 증상들이 확인될 것으로 예상된다. 심리검사는 대상자의 사고 방식, 감정 표현, 행동 양식 등을 평가하여 정신건강 상태를 판단하는 데 사용된다. 대상자의 경우, 강박적인 행동이나 사고 양식이 뚜렷하게 나타나고 있으며, 어머니로부터 받은 강한 교육적 영향이 강박증상을 유발했을 가능성이 있다.? 소통하며 변화를 추구하는 모습을 보여준다. 대상자는 타인들 앞에서도 솔직하게 자신의 문제를 드러내며, 집단치료에 적극적으로 참여한다. 또한, 집단치료의 마지막 날에는 자신의 변화를 보여주고, 과거의 상처를 회복하며 화해하는 모습이 포착될 수 있었다. 이러한 과정에서 대상자는 용기를 내고 변화를 향해 나아가는 모습을 보일 것으로 예상된다.밴드 활동대상자는 계획에 없던 밴드활동을 시작하게 되었다. 밴드 오디션에 참여하면서 함께 한 여성과의 만남을 통해 사랑에 빠지게 되었다. 이 여성은 대상자의 삶에 새로운 변화를 가져다 주는 사람으로, 그녀의 자유로운 행동과 즉흥적인 모습이 대상자의 강박적인 성향을 완화시켜 주었다.정신치료노출 및 반응 방지: 강박장애 환자가 두려워하는 상황에 노출시키고 이때 느끼는 불안을 줄이기 위해 하는 행동을 하지 못하게 하는 것이다. 오염-청결 행동을 보이는 대상자에게 고양이를 만지게 하는 ‘노출’ 단계 후 고양이를 내려 놓지 못하도록 ‘반응 방지’ 단계를 시행한다. 처음에는 고양이를 안자 얼굴이 창백해지면서 기절했다. 이후 좀 더 강도가 높은 자극에 노출시키며 이를 반복한다. 대상자는 처음에는 매우 불안해하지만 점점 익숙해져 스스로 고양이를 찾아가 만져도 기절하지 않고 불안해하지도 않는다.12. 강박장애: 의학적 진단 (DSM ? 5)A. 강박사고나 강박행동 혹은 둘다 존재하며 강박사고는(1) 또는 (2)로 정의된다.1. 반복적이고 지속적인 생각, 충동 또는 심상이 장애 시간의 일부에서는 침투적이고 원치 않는 방식으로 경험되며 대부분 현저한 불안이나 괴로움을 유발함.2. 이러한 생각, 충동 및 심상을 경험한 사람은 이를 무시하거나 억압하려고 시도하며 또는 다른 생각이나 행동을 통해 이를 중화시키려고 노력함. (즉, 강박행동을 함으로써)강박행동은(1) 과 (2)로 정의된다.1. 예를 들어, 손 씻거나 정리정돈하기, 확인하기와 같은 반복적 행동과 기도하기, 숫자 세기, 속으로 단어 반복하기 등과 같은 심리 내적인 행위를 개인이 경험하는 강박사성했다.

의/약학| 2024.07.30| 14페이지| 2,500원| 조회(140)

불안, A+, 정신간호학실습, 강박행동, 플랜맨, 영화 플랜맨, 정신과 사례연구(c..

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성인간호학실습 Case Report_pancreatic cancer 1. 흉곽 내 삼출물과 관련된 비효율적 호흡양상 2. 만성통증

성인간호학실습Case Report: pancreatic cancer1. 흉곽 내 삼출물과 관련된 비효율적 호흡양상2. 만성통증Self Study1. 정의? 췌장암(pancreatic cancer)은 췌장에서 발생하는 악성 종양으로, 주로 췌장관에서 발생하는 췌장관 선암(ductal adenocarcinoma)이 가장 흔하다. 췌장은 소화효소와 호르몬을 분비하는 중요한 기관으로, 췌장암은 이 기능을 침해하여 다양한 증상과 합병증을 유발한다. 췌장암은 발견 시기가 늦어지는 경우가 많아 예후가 매우 불량하다.2. 원인? 흡연: 가장 강력한 위험 요인 중 하나로, 췌장암 발생 위험을 두 배 이상 증가시킨다.? 만성 췌장염: 반복적인 염증이 세포 변이를 유발할 수 있다.? 유전적 요인: 가족력이 있는 경우 췌장암 발생 위험이 증가한다. BRCA1, BRCA2, PALB2 등의 유전자 변이가 관련될 수 있다.? 당뇨병: 특히 최근에 진단된 당뇨병이 있는 경우 위험이 높아진다.? 비만: 높은 체질량지수(BMI)가 췌장암 발생 위험을 증가시킨다.? 식이 요인: 고지방, 고칼로리 식단이 위험을 높일 수 있다. 붉은 고기와 가공육의 섭취도 연관이 있을 수 있다.? 나이: 췌장암은 주로 60세 이상에서 발생한다.? 성별: 남성이 여성보다 약간 더 높은 위험을 보인다.? 기타: 알코올 남용, 특정 직업적 노출(예: 화학물질) 등이 위험 요인으로 작용할 수 있다.3. 병태생리? 유전자 변이: KRAS, p16/CDKN2A, TP53, SMAD4 등의 유전자 변이가 췌장암 발생과 진행에 중요한 역할을 한다. KRAS 변이는 췌장암 환자의 90% 이상에서 발견된다.? 종양 발생 과정: 췌장암은 일반적으로 췌장상피내암(PanIN)이라는 전암 단계에서 시작하여 점차 침윤성 암으로 발전한다.? 종양 미세환경: 췌장암의 미세환경은 암세포 성장과 전이에 중요한 역할을 하며, 암세포와 주위 조직 간의 상호작용, 섬유화, 염증 반응 등이 포함된다.? 혈관 및 림프절 침범: 췌장암은 조기에 혈관과 림를 잘 보여준다.? 내시경 초음파(EUS): 췌장암의 크기, 위치, 인접 림프절 침범 등을 정밀하게 평가할 수 있으며, 동시에 생검을 수행할 수 있다.(2) 혈액 검사? 암 항원 19-9(CA 19-9): 췌장암의 종양 표지자로 사용되며, 치료 반응과 재발을 모니터링하는 데 유용하다. 그러나 CA 19-9는 다른 조건에서도 상승할 수 있어 진단적 특이도가 낮다.(3) 조직 검사? EUS-guided biopsy: 내시경 초음파를 이용해 췌장에서 직접 조직을 채취하여 병리학적으로 암을 확진한다.? 내시경 역행 췌담관 조영술(ERCP): 담관과 췌관을 평가하고 조직 검사를 할 수 있다.(4) 기타 검사? 양전자 방출 단층촬영(PET-CT): 전이 여부를 확인하고, 암의 대사활동을 평가할 수 있다.? 참고문헌(성인간호학 상권 제11판, 김옥수 외 30명 현문사. 275쪽)간호진단진단번호발생날짜간호진단서명#124.05.30흉곽 내 삼출물과 관련된 비효율적 호흡양상정의: 적절한 환기를 제공하지 못하는 흡기와 호기SN 오연정과학적 근거주관적 근거객관적 근거흉곽 내 삼출물(pleural effusion)은 흉막강에 체액이 축적되는 상태로, 다음과 같은 기전으로 비효율적 호흡양상을 유발한다.? 폐확장 감소: 흉막강에 체액이 축적되면 폐가 압박되어 충분히 확장되지 못한다. 이는 폐포 환기를 감소시키고, 가스 교환을 방해한다.? 환기/관류 불균형: 폐가 제대로 확장되지 못하면 일부 폐포는 환기가 되지 않지만 여전히 혈류가 공급되어, 산소 공급이 비효율적이게 된다.? 호흡근 피로: 폐확장이 제한되면 호흡근이 추가적인 노력을 해야 하고, 이로 인해 호흡근 피로가 발생하여 호흡이 더욱 비효율적이게 된다.? 기침과 가래: 삼출물로 인한 폐 자극은 기침을 유발하고, 기침은 호흡을 방해할 수 있다.(성인간호학 상권 제11판,김옥수 외 30명 현문사. 275쪽)"숨이 차고 가래가 많아요.“"조금만 움직여도 숨이 가빠요."? chest CT (05.27)에서 우측 폐의 삼출액(effusion측정한다.? 호흡 상태(SPO2, RR, dyspnea, chest discomfort)을 사정한다.? chest CT 확인한다.치료적 지시? 호흡곤란 시 산소를 제공한다.? 숨쉬기 편한 체위로 변경해준다.? 휴식을 권장한다.? 호흡운동을 가르쳐주어 호흡을 돕는다.? 처방에 따라 항생제를 복용하게 한다.? 기침과 가래를 완화하기 위해 처방에 따라 진해거담제를 복용하게 한다.? 처방에 따라 흉곽 내 삼출물 제거를 위해 PCD 재삽입을 시행한다.? 혈장 내 삼투압 농도를 유지한다.- 체액의 균형을 유지하고 부종을 방지하기 위함이다.? 고단백 식이를 제공한다.- 흉곽 내 삼출물이 있는 환자는 체액이 비정상적으로 축적되므로, 혈장 내 단백질 농도가 낮아질 수 있다. 이는 혈장 삼투압을 낮추고, 체액이 혈관 외로 빠져나가 흉막에 삼출물이 더 많이 생기게 할 수 있으므로 고단백식이를 제공하여 혈장 내 단백질 농도를 높여야 한다.? 처방에 따라 이뇨제 사용한다.? 필요에 따라 염분 섭취를 제한한다.- 염분은 체액을 보유하게 만든다. 염분 섭취가 많아지면 혈액 내 나트륨 농도가 높아지고, 이는 체액이 혈관 내에 더 많이 보유되도록 만든다. 이는 결국 부종을 유발하고 흉곽 내 삼출물의 양을 증가시킬 수 있다.교육적 지시? 대상자와 가족에게 암에 의해 발생하는 흉곽 내 삼출물의 기전을 설명한다.? PCD 삽입의 필요성을 교육한다.간호중재진단적 지시1. 대상자의 현재 상태를 파악하기 위해 혈압, 맥박, 호흡수, 체온을 7시, 15시, 20시에 측정하였다.? 05.30. 130/90-85-36.5-22-97% (nasal canula 적용 중)? 05.31. 128/80-90-36.8-22-98% (nasal canula 적용 중)? 06.03. 120/70-80-36.8-24-97% (nasal canula 적용 중)? 06.04. 130/90-70-37.1-24-98% (nasal canula 적용 중)? 06.05. 128/68-90-37.2-22-98% (nasal canu.? 대상자는 적절한 휴식을 취한 후 피로가 완화되고, 호흡이 개선되었다.4. 대상자에게 심호흡과 복식호흡을 가르쳐주어 호흡을 도왔다. “이렇게 천천히 깊게 숨을 쉬면 폐 기능이 좋아집니다."라고 설명하였다.? 복식호흡: 아랫배가 올라오도록 천천히 코로 숨을 들이마시고, 입으로 내쉰다.? "호흡운동을 하니까 조금 더 숨이 편해지는 것 같아요.“5. atypical pneumonia 치료하기 위해 처방에 따라 항생제를 투약했다.? Tazoperan inj [4.5g] 18g 4V #4 IVSM 투여했다.? Septrin tab [400/80mg] 1T #1 PO 아침 식후 투여했다.6. 대상자에게 기침과 가래를 완화하기 위해 코대원시럽 20ml과 뮤테란캡슐 200mg을 아침, 저녁으로 제공했다.? 대상자는 처방된 약물을 복용한 후 기침과 가래 증상이 감소하고, 호흡이 더욱 수월해졌다고 표현했다.7. 추가적인 흉곽 내 삼출물 제거를 위해 2024.06.03. PCD 재삽입했다.? Rt. PCD(흉수) 자연배액 중으로 bubble(+) searotic color 보통으로 배액됨.? PCD 삽입후, O2 3L/min via nasal prong inhalation 중으로 SPO2 99% 측정됨.? natural drain 지속중이나 drain 후에도 dyspnea변화는 모르겠다고 표현하마.8. 혈장 내 삼투압 농도를 유지하기 위해 다음과 같은 간호활동을 수행했다.(1) 대상자에게 당뇨 고단백 (열량: 1800) 식이를 제공했다.(2) 관찰 기간 내에 부종이 발생하지 않아 이뇨제를 사용하지는 않았다.(3) 염분 섭취를 제한했다. 대상자에게 저염식 식단을 제공하여 염분 섭취를 줄이도록 했다. 가공식품, 소금에 절인 음식, 염분이 많이 들어간 조미료 등을 피하도록 지시했다. 또한, 신선한 과일, 채소, 고기 등을 섭취하도록 권장했다. 영양사와 상담하여 적절한 식단 계획을 세우고, 환자가 필요로 하는 영양소를 충분히 섭취할 수 있도록 영양팀 consult 의뢰했다.교육적 지산소 투여 후 계속 산소포화도 95% 이상 유지한다. (달성)? 산소 투여 후 대상자의 산소포화도가 95% 이상으로 안정되었으며, 호흡 곤란이 개선됨.단기목표: 3. 대상자는 1주 이내에 기침과 가래 증상이 감소하여 숨이 차지 않다고 말로 표현한다.? 기침과 가래 증상이 일부 개선되었으나, 숨이 차지 않는 상태는 완전히 달성되지 않았음. 따라서 이 목표는 부분 달성으로 평가됨.간호진단진단번호발생날짜간호진단서명#22024.05.30만성 통증정의: 실제적이거나 잠재적인 조직손상과 관련되거나 이런 손상을 기술하는 불쾌한 감각과 감정적 경험으로, 경한 수준에서 심한 강도까지 급성 또는 천천히 발생하기도 하며, 끝나는 시점이 예상되지 않거나 예견되지 않으면서 지속되거나 반복되는데 기간은 3개월 이상인 것SN 오연정과학적 근거주관적 근거객관적 근거? 암성 복부통증이 만성 통증을 유발하는 이유는 다음과 같다.? 신경 침범: 암세포가 주변 신경을 침범하면 지속적이고 강한 통증이 발생할 수 있다. 이는 암의 직접적인 성장 또는 전이에 의해 유발된다.? 염증 반응: 암세포와 관련된 염증 반응은 주변 조직을 자극하고, 지속적인 통증을 유발한다.? 종양 압박: 복부 내 장기나 구조물에 대한 종양의 압박은 지속적인 통증을 초래할 수 있다.? 암 치료 부작용: 항암치료나 방사선치료는 조직 손상을 유발하여 지속적인 통증을 야기할 수 있다.? 정신적 스트레스: 암 진단과 치료 과정에서 경험하는 정신적 스트레스와 불안이 통증 인지에 영향을 미쳐 통증을 더 심하게 느끼게 할 수 있다."옆구리 통증 때문에 잠을 잘 수 없어요.""통증이 너무 심해서 아무 것도 할 수 없어요."“진통제 효과는 한순간일 뿐이에요.”? Dx. pancreatic caner? Rt. flank 돌발성 통증을 호소하며 NRS 6점으로 측정됨.? 대상자가 마약성 진통제 복용을 원하며, PRN 황몰핀정 15mg 1T 투약함.? Rt. flank 통증이 지속되고 불면을 호소하여 MSR SR tab 20mg에서 30mg으로 증.

의/약학| 2024.07.30| 11페이지| 2,000원| 조회(133)

췌장암, 성인간호학실습, 만성통증, 비효율적 호흡양상

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간호관리학 실습 case report [감염 지침 준수 미흡과 관련된 부적절한 병동 관리]

간호관리학 실습case report[감염 지침 준수 미흡과 관련된 부적절한 병동 관리]II. 간호 관리 진단번호간호 관리 진단#1감염 지침 준수 미흡과 관련된 부적절한 병동 관리#2부적절한 자원관리와 관련된 비효과적 시간 관리#3부족한 업무시간과 물품관리 중요성에 대한 인식부족과 관련된 비효과적 자원관리III. 간호과정간호사정주관적 자료객관적 자료? 병동 간호사: “학생쌤들 이 환자(CRE 격리 환자) 체위변경 좀 도와주세요”? 학생 간호사: “가운 빨리 입을게요”? 병동 간호사: “지금 바쁘니까 빨리 와서 도와주세요”? 접촉주의 (CRE, 요양병원 unknown), 공기주의(TB) 환자들 있음.? 접촉주의 대상자가 일반 환자들과 같은 병동 사용 중임.? CRE 격리방에 들어갈 때 가운과 장갑을 착용하지 않고 수액 연결 및 약물 투여함.? CRE 격리방에 들어갈 때 착용한 장갑을 벗지 않고 일반 병실로 들어가 환자를 처치하는 모습 관찰함.? 요양병원 unknown (접촉주의 준수) 환자와 접촉할 때 장갑과 가운을 착용하지 않음? 요양병원 unknown 대상자가 커튼을 활짝 열고 있어도 닫고 있어야 함을 주의시키지 않음.? [요, U] 팻말이 다른 자료에 의해 가려져 보이지 않음.? 접촉주의 환자와 일반 환자가 같은 산소포화도 측정기 사용 중임.? 122병동은 전체 병동 중 손위생 비율이 가장 낮음 (2024.04월 기준 70%)? 2024년 1분기 다제내성균 분리현황: CRE 분리밀도는 1,000 재원일 당 142건 분리됨 (지역사회 75건, 원내 67건)? 질병 통제 및 예방센터(CDC)의 데이터에 따르면 병동 내 감염률이 정상 범위를 벗어나고 있으며, 특히 항생제 내성균의 증가 및 의료기관 내 감염이 잦은 것으로 보고됨.? 입원시/중 감염 확인된 경우 별도 격리 49.2%로 낮은 수치임 (출처: 2022년 국내 의료기관 감염관리 실태조사)? 환자 및 보호자의 만족도 조사 결과, 감염 관리 및 청결에 대한 만족도가 낮게 나타남(2023년 하반기 환자경험조사 86점)간호진단감염 지침 준수 미흡과 관련된 부적절한 병동 관리목표/기대결과단기목표 (1개월 이내)1. 병동 내 감염 지침을 준수하기 위한 교육 프로그램을 개발하고 모든 직원에게 제공한다.2. 감염 관리팀을 구성하여 현재의 감염 상황을 분석하고 개선방안을 식별한다.3. 환자 입원 시 초기 감염 위험 평가를 실시하여 감염 위험이 높은 환자를 식별하고 적절한 예방 조치를 취한다.4. 환자 및 가족을 대상으로 감염 예방에 대한 교육 프로그램을 개발하고 참여율을 높이기 위한 방법을 모색한다.장기목표 (6개월 이내)1. 입원 후 발생하는 의료관련 감염률이 20% 이상 감소한다.2. 병동 내 감염 지침을 준수하는 비율이 20% 이상 향상한다.간호중재간호계획간호수행1. 병동의 균 환자들을 파악한다.(접촉주의, 비말주의, 공기주의)1. 병동에 입원 중인 환자들의 감염유형을 확인하고, 접촉주의, 비말주의, 공기주의 등의 감염 예방 조치를 취한다.2. 입원 시 다제내성균 집락이나 감염에 대해 확인한다.2-1. 입원 시 소견서 및 검사결과지 확인을 통해 입원 환자의 다제내성균 집락이나 감염을 확인한다.2-2. 요양병원 unknown 대상자는 입원 시 필수로 다제내성균 선별검사(미생물 검사)를 시행한다.3. 병동 내 감염 관리 지침에 따라 환경을 정기적으로 점검한다.3. 환경 점검 시설의 청결도, 소독 여부, 의료용품의 사용 및 관리 상태 등을 확인한다.3-1. 감염 관리팀과 협력하여 환경 문제를 해결하기 위해 지속적으로 소통하고 협력한다.4. 격리실 입구에 전파경로에 따른 개인보호구 및 격리 물품(장갑, 가운, 손소독제)이 항상 구비되어 있도록 한다.4-1. 전파경로에 따른 격리표시를 침상머리 또는 문 앞에 부착한다.4. 병동 내에 손소독제, 가운, 장갑 등의 필수적인 감염 예방 용품이 항상 구비되어 있도록 관리하고 보충한다.5. 감염환자에게 사용할 물품을 따로 분리하여 사용한다. 사용한 후에는 소독하거나 폐기시킨다.5. 감염 환자에게 사용한 물품을 다른 환자와 분리하여 보관하고, 사용한 후에는 소독하거나 폐기한다.5-1. 요/U 대상자를 위한산소포화도 측정기기를 정하고- [일반 산소포화도 측정기기와 섞이지 말 것]- [only 요/U] 스티커를 부착한다.6. CRE 격리환자, 요양병원 unknown 대상자 및 보호자에게 항상 커튼을 치고 있어야 함을 교육한다.- 근거: CRE는 직접접촉, 간접접촉으로 감염될 수 있으므로 커튼을 항상 치고 있음으로써 다른 환자가 감염되는 것을 예방할 수 있다.6. CRE 격리환자 및 요양병원 unknown 대상자의 침실에는 항상 커튼을 치고 있도록 간호사 및 보호자에게 교육한다.7. 신규 입사자 및 임직원 재교육 프로그램을 개선하여 감염 지침 준수를 강조하고, 실제 상황에서의 적용 방법을 강조한다.7. 병원의 감염관리지침을 정기적으로 간호사들에게 교육하고 이행 상황을 점검한다.(1) 의료관련 감염관리 교육 프로그램(Healthcare-associated Infection Teaching program, HIT) 시행(2) 감염관리 상시교육(Continuing Infection control Training, CIT) 시행(3) 부서별 찾아가는 감염관리 교육 시행8. 감염관리팀을 구성하고, 각 구성원의 역할과 책임을 명확히 정의한다.8-1. 감염관리팀을 통해 감염 관련 지표를 정기적으로 모니터링하고 평가하여 의료관련감염의 발생을 감시한다.[감염 관련 지표]감염률, 발생률, 전파율, 재발 방지율, 검사율, 치료율, 사망률8. 감염관리팀을 통해 정기적으로 감염 관련 지표를 모니터링하고, 발생한 문제점을 신속하게 파악하여 대응책을 마련한다.9. 병동 내 감염관리에 대하여 QI 활동을 한다.9. 병동 내 감염관리에 대한 품질 향상 활동을 실시하여 문제점을 발견하고, 개선점을 도출하여 감염 관리 수준을 높인다.- QI 주제: 격리 프로세스 개선활동- 손위생 이행률 증진을 위한 감염관리 활동10. 환자 및 보호자를 대상으로 감염 예방 교육 프로그램을 개발한다.10-1. 교육 프로그램에는 환자와 가족이 직접 참여할 수 있는 활동이 포함되어야 하며, 이를 통해 참여율을 높일 수 있다.10. 환자 및 보호자를 대상으로 하는 감염 관리 교육 프로그램은 의료진과 협력하여 병동 내 감염을 예방하는 데 도움이 되도록 설계한다.(1) 감염병에 대한 이해: 감염병의 정의, 종류, 전파 경로, 증상 및 예방법 등에 대한 기본적인 내용을 간단하게 설명한다.(2) 감염 예방 방법: 손 씻기의 중요성과 올바른 손 씻기 방법을 보여주고 강조한다. 호흡기 감염 예방을 위한 기침 예절 및 마스크 착용의 중요성을 강조한다.(3) 환경 위생 관리: 병동 내 청결을 유지하는 방법을 설명하고, 자주 만지는 표면의 소독 및 세척 방법을 안내한다.(4) 참여율 증진을 위한 활동: 게임이나 퀴즈와 같은 활동을 통해 학습을 즐겁게 만든다. 참여하는 환자 및 보호자에게 상품이나 인센티브를 제공하여 참여율을 높인다.간호평가[단기목표 2024.05.01.~06.30.]1. 교육 프로그램 개발 및 제공: 교육 프로그램을 개발하기 위해 관련 자료 및 교재를 수집하고, 프로그램의 구조를 설계했다. 5월 중순까지 프로그램의 틀을 완성하고, 6월 초에는 내용을 확정하여 직원에게 제공했다. 교육 후에는 피드백을 수렴하여 프로그램을 보완했다.

의/약학| 2024.07.30| 6페이지| 2,500원| 조회(432)

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성인간호학실습_뇌경색 간호과정_뇌조직 관류장애, 불안

성인간호학실습case report- 뇌경색 -간호진단1. 급성 뇌경색과 관련된 비효과적인 뇌조직 관류장애2. 건강상태 변화와 관련된 불안※ 뇌경색 정의- 뇌혈관이 막혀서 영양분과 산소를 공급하는 피가 뇌에 통하지 않는 상태※ 뇌경색의 원인- 동맥경화: 경동맥(carotid artery), 두개내 동맥(intracranial arteries)의 동맥경화증이 뇌경색을 일으킬 수 있다. 이 경우 동맥경화증으로 인한 협착 자체가 원인이 되기도 하나, 동맥경화반(atherosclerotic plaque)으로부터 먼 쪽에 있는 혈관으로 색전(emboli) 을 일으켜 뇌기능 저하를 일으키기도 한다.- 심장병: 부정맥, 심근경색, 심한 심부전 등은 심장 내부에서 혈전을 생성하여 뇌경색을 일으키기도 한다. 특히 심방세동은 뇌경색의 주요 원인 중 하나이며, 평소에는 정상이다가도 갑작스럽게 심장이 불규칙하게 뛰는 발작성 심방세동도 존재하기 때문에 한 번의 검사로 확인하기 어려울 수 있다.- 소혈관질환: 뇌에 있는 소혈관들은 고혈압에 의한 변성을 잘 일으킨다. 이로 인한 뇌경색은 크기가 작지만 반신에 마비 또는 감각저하를 잘 일으킵니다. 열공뇌경색 (lacunar infarction) 이라고도 한다.- 뇌경색의 위험요인(1) 나이(2) 성별(3) 고혈압 (4~5배)(4) 흡연 (1.5~3배)(5) 당뇨병 (2~3배) 고지혈증 (1~2배)(6) 경동맥협착 (2배)(7) 심방세동 (5~18배) 심장병 (2~4배)※ 뇌경색 종류1) 뇌혈전증(혈전성 뇌경색)- 동맥경화증이 생겨 손상된 뇌혈관에 혈전이 생기면서 혈관이 좁아져서 막히는 경우- 수도관에 녹이 스는 경우라고 생각하면 됨2) 뇌색전증(색전성 뇌경색)- 심장 또는 목의 큰 동맥에서 생긴 피떡이 떨어져나가 혈류를 타고 흘러가서 멀리 떨어져 있는 뇌혈관을 막아 생김3) 열공성 뇌경색- 뇌의 아주 작은 혈관이 막히는 경우입니다※ 뇌경색의 치료1) 혈전용해 치료(초급성기)- 뇌경색 발생 후 3시간 이내 (경우에 따라 4.5시간 이내) 에는(Intracranial hemorrhage)- 뇌혈관이 터져서 오는 병1) 뇌내출혈 (Intracerabral hemorrhage)- 갑자기 뇌혈관이 터지면서 뇌 안에 피가 고이는 병- 원인: 고혈압이 전체의 50~70% 정도를 차지, 과량의 음주가 뇌내출혈을 촉진한다고도 알려져 있음2) 지주막하 출혈 (subarachnoid hemorrhage, 거미막하출혈)- 동맥류가 터지면서 뇌를 싸고 있는 지주막 밑에 피가 고임. 심한 두통과 구토가 특징이며 대게 반신마비는 없음- 대다수가 뇌동맥류 (intracranial aneurysm) 의 파열로 인해 발생- 갑작스러운 심한 두통과 함께, 일부에서는 의식소실, 눈꺼풀처짐 등의 신경학적 이상을 동반함. 두통으로만 발현하는 경우도 있기 때문에 ‘1분 이내로 최고치에 이르는 갑작스러운 두통 (벼락두통)’ 이 발생하였을 경우에는 지주막하 출혈에 대한 검사가 필요함※ 신경계 건강사정(1) 의식상태 확인- 의식수준 (level or consciousness, LOC)- 신경학적 상태의 가장 신뢰할 수 있는 지표- 의식의 각성 정도에 따라 명료(alert), 졸음(drowsy), 혼미(stupor), 반혼수(semicoma), 혼수(coma) 5단계로 구분- 의식상태의 중증도를 평가하는 유용한 도구로 GCS를 이용*신xx 대상자는 졸음(drowsy) 상태- 자극에 대한 반응이 느리고 불완전- 질문에 대한 혼돈이 있고 EO로는 섬망, 불안을 나타내며 혼자 있게 되면 다시 수면에 빠짐- 임상실습 시 뇌졸중 집중치료실로 입원한 환자에게 “환자분 주무시면 안 돼요. 눈 뜨세요”라고 외치며 환자의 의식수준을 깨우려는 모습 자주 관찰함※ 두개내압 조절과 유지자동조절기전- 혈류가 부족할 때 뇌를 보호하기 위해 자동적으로 일어나는 기전- 뇌는 일정한 혈류를 유지하기 위해 뇌 관류압이 감소할 때는 뇌혈관이 확장되고 뇌관류압이 증가하면 뇌혈관이 수축됨.※ NIHSS: 신경학적 장애를 평가하는 임상 척도 (11개)1a LOC: “불편하신 곳 말굴 양쪽을 찌르며) “양쪽 얼굴 감각이 다른가요?”9. Best Language: 제시된 구문을 읽게 한다.10. Dysathria: “제 말을 따라해보세요.”11. Extinction, Inattention- 촉각소멸 : step1) “눈을 감고 제가 팔의 왼쪽이나 오른쪽 어느쪽을 만지는지 맞춰주세요”- 시야소멸 : step2) “제 코만보시고 어느쪽 손가락이 움직이는지 얘기해주세요”- 청각소멸 : step3) “눈을 감고 어느쪽 귀에서 소리가 나는지 맞춰볼게요”※ V2? Intraforaminal segment from the sixth to the second cervical vertebral body (C6 to C2).참고문헌- 성인간호학(하), 현문사, 김옥수 외- 서울아산병원, 고려대학교의료원, 서울대학교병원 공식홈페이지의 신경계 검사항목 참고- 대한뇌졸증학회번호문제목록발생날짜우선순위선정1급성 뇌경색과 관련된 비효과적인 뇌조직 관류장애12건강상태 변화와 관련된 불안23질병진행과 관련된 오심과 구토3간호진단 : 급성 뇌경색과 관련된 비효과적인 뇌조직 관류장애진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명#1[과학적 근거]- 조직관류는 인체의 모든 조직에 산소를 공급하고 대사산물을 폐와 신장을 통해 배설하도록 맥관을 통해 운반된다. (심장, 맥관-동맥, 정맥, 림프관) 조직관류장애는 이런 순환기능이 방해될 때 일어난다. 뇌조직관류 장애는 뇌출혈, 뇌졸증, 뇌경색에 의해 영향 받아 뇌의 자동조절 기전이 손상을 받아 상실되면 뇌혈류는 더 이상 일정한 수준으로 유지되지 못하고, 전신혈압 변화, 저산소증, 카테콜라민 변화에 직접적으로 영향을 받게 된다. 혈관장애와 뇌조직 압박으로 초래되는 뇌조직의 관류장애는 의식변화를 초래한다.- 어떤 원인에 의해 뇌혈류가 줄어들거나 중단되면 궁극적으로 뇌 조직이 죽게 되는 뇌경색 상태가 된다. 응고된 혈액 덩어리가 뇌에 산소와 영양분을 공급하는 혈관을 막으면 뇌조직 관류장애가 발생한다.[합리적 근거]객관적 근거- 진단명: Lt PICA 안에 NIHSS 0점으로 측정된다.- 3일 안에 Pupil reflex: 2+/2+ 이하로 현재보다 빠른 반응을 보인다.- 5일 안에 혈압이 100/60~140/800mmHg 범위에서 측정된다.#1[진단적 지시]- 대상자의 NIHSS 측정한다.- 대상자의 Pupil reflex 사정한다.- 4시간마다 대상자의 활력징후를 측정한다.- 관련된 검사결과(MRI 등)을 확인한다.- 쿠싱3대 증상 (SBP 상승, 서맥, 체인스토크성 호흡) 사정한다.- 현기증, 두통, 구토 증상 사정한다.- 혈전증상 및 징후(의식저하, 감각기능상실 등)을 사정한다.*NIHSS: LOC, 지남력, Motor Arm/Leg(Lt,Rt), Sensory, Facial palsy 등 11개 문항의 신경계기능을 측정한다.[치료적 지시]- 뇌조직 관류장애와 관련된 약물을 처방에 따라 투여한다.- 의식수준에 변화가 있을 시 의사에게 보고한다.- 처방에 따라 ABR 유지하고 목과 둔부의 과도한 굴곡을 피한다.- 15-30도 정도 침대 머리를 상승한다.- 부동으로 인한 욕창 예방을 위해 1-2시간마다 체위변경 한다.- 부동으로 인한 혈전을 막기 위해 항혈전 스타킹을 적용한다.- 배변 시 힘을 주거나 과다한 기침 등의 발살바 수기를 피한다.- 자극이 없는 조용하고 안전한 환경을 제공한다.[교육적 지시]- 뇌관류 변화의 증상을 설명하고 신경학적 변화 및 증상 발생 시 즉시 의료진에게 알리도록 교육한다.- 부동과 관련하여 혈전이 생기는 이유를 설명하고 혈액이 정체되지 않도록 하는 방법을 교육한다.진단번호수행날짜수행#1[진단적 간호수행]- 04/27 NIHSS 2점 → 04/28 NIHSS 0점으로 측정되었다.- LOC: 04/27 (1점-drowsy) → 04/28 (0점-alert)- Motor Arm(Rt): 04/27 (1점) → 04/28 (0점)- 대상자의 의식수준은 오전까지 drowsy하였으나 오후부터 mental alert해졌고 cooperative 가능했다.- 대상자의 Pupil reflex-2시간마다 체위변경을 시행하였다.- 하지에 항혈전 스타킹을 신겨주었다.- 배변시 강한 압력이 필요하면 간호사에게 말하도록 하였다.- 자극이 없는 조용하고 안전한 환경을 제공하였다.[교육적 간호수행]- 부동과 관련하여 혈전이 발생할 수 있는 상황에 대해 교육하였고 적절한 체위와 변경의 중요성에 대해 교육을 시행하였다.- 두 개내압 상승 시 뇌조직 관류 장애가 심화될 수 있는 상황에 대해 설명하였고 배변으로 인한 긴장과 과다한 기침, 발살바 수기를 피하도록 교육하였다.- 두통, 현기증, 구토 등 뇌관류 변화 증상이 있으면 즉시 보고하도록 교육하였고 대상자와 가족은 이해하고 증상의 심각성과 중요성에 대해 이해하였다.진단번호평가날짜평가내용#11. 퇴원시까지 뇌조직의 조직관류를 적절하게 유지한다.=> NIHSS 0점으로 측정되고 alert한 상태이지만 long sitting은 살짝 어지럽고 멍한느낌이 지속되어 ABR 유지 중이다.2. 2일 안에 대상자는 어지러움이 나아졌다는 언어적 표현을 한다.=> 04/28 오후 주치의 회진 시 “어제보다는 어지럽지 않아요. 좋아진 것 같아요”라고 말했다.3. 2일 안에 NIHSS 0점으로 측정된다.=> NIHSS 0점, mental alert하고 cooperative 확인4. 3일 안에 Pupil reflex: 2+/2+ 이하로 현재보다 빠른 반응을 보인다.=> 04/28 Pupil reflex (2 / 2) 측정되었다.5. 5일 안에 혈압이 100/60~140/800mmHg 범위에서 측정된다.=> BP 175/91mmHg으로 측정되어 여전히 SBP 상승세지만 입원 후 4일까지는 높은 혈압으로 뇌조직으로 가는 혈류량을 증진시키고 5일 후에도 SBP 높으면 perdipine 투여하자는 주치의 처방 있다.간호진단 : 건강상태 변화와 관련된 불안진단번호발생날짜간호진단해결날짜서명#2[과학적 근거]- 뇌졸중으로 인한 갑작스러운 의사소통 및 이해력의 손실, 운동 및 감각의 손실 등은 심리적으로 커다란 스트레스를 유발한다. 이와 더불변화)

의/약학| 2024.02.01| 11페이지| 2,500원| 조회(810)

신경외과, 불안, 간호학과, A+, 성인간호학실습, 신경내과, 뇌조직 관류장애

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아동간호학실습_기관지 폐렴 간호과정 (고체온, 비효율적인 호흡양상, 낙상 위험성)

아동간호학실습Case Report- 기관지 폐렴 -간호진단1. 질병과 관련된 고체온2. 기관지 분비물과 관련된 비효율적인 호흡양상3. 인지부족과 관련된 낙상 위험성I. 폐렴(pneumonia) 문헌고찰1. 정의폐렴(pneumonia)은 세균이나 바이러스에 의해 세기관지 이하 폐조직에 염증이 발생하여 기침, 가래, 빈호흡, 흉통, 발열 등의 증상을 보이는 감염성 질환이다. 폐렴은 소아기의 이환율과 사망률의 중요한 원인이 되는 가장 흔한 감염성 질환 중의 하나이다.주로 바이러스 및 세균 등에 의한 감염증에 의하여 발생하게 되지만, 드물게 이물질 및 음식물 등이 기도로 넘어가서 발생하는 흡인성 폐렴 및 방사선 치료, 알레르기 반응에 의한 폐렴도 발생할 수 있다.2. 원인일반적으로 환자의 방어기전이 병원체의 독성에 대항하지 못할 때 폐렴이 발병한다. 병원체는 체내에 삽입되는 기구, 기계, 물품과 직원 또는 다른 사람들에 의해 신체에 침입할 수 있다. 폐렴은 세균, 바이러스, mycoplasma, 진균, 리케차, 또는 기생충에 의해 발생될 수 있다. 폐렴의 비감염성 요인으로는 독성가스, 화학물질, 담배연기 등의 흡입과 물, 음식, 수액, 구토 등에 의한 흡인을 들 수 있다.(1) 바이러스성- 3세 이하의 영유아에게서 가장 흔함, 전체 폐렴의 80~85%가 바이러스가 원인임- 흔한 원인균: bocavirus, influenza, RSV- 세포파편의 탈락이 종말기관지와 폐포의 관내관 침입으로 세포파괴가 일어나 여러 폐엽에 영향을 미쳐 국소적 침윤을 초래함(2) 세균성- 5세 미만 아동에서 폐렴구균과 포도상구균이 1차 원인임- 5세 이상 아동에서는 폐렴구균 감염이 주요형태이며, Hemophilus influenza, A군 연쇄상구균, mycoplasma가 원인이 될 수 있음- 세균이 폐 림프관을 통해 혈류에 들어감3. 병태생리폐의 분절 또는 폐엽에서 경화가 발생하는 대엽성 폐렴이나, 기관지 주위에 널리 반점이 퍼지는 기관지 폐렴으로 발생할 수 있다. 염증은 간질강과 폐포 그과 대사 요구의 증가로 빈맥과 빈호흡이 발생한다.폐렴은 단순한 인후염, 감기와는 달리, 호흡수가 증가하고 끙끙거리는 신음 소리를 내거나 흉곽 함몰이나 코 벌름거림을 동반하기도 한다.5. 검사 및 진단(1) 객담과 혈액검사- 전혈구 검사: 백혈구 수, 혈침속도, CPR 증가, BUN/Cr (증가)혈청전해질(고나트륨혈증): 발열과 수분섭취 부족으로 탈수생김- 수분전해질 불균형 발생- 혈액 배양검사: 혈류에 세균 침입여부 파악- 분비물 도말 및 배양: 객담, 인두 분비물, 기관지 흡인물 균 감수성 검사- 혈청학적 검사: cold agglutinin, mycoplasma 항체 등- 동맥혈 가스분석: 산소공급이 필요한지를 나타냄- 흉막 삼출물 검사- 소변검사 (혈뇨, 단백뇨, 농뇨 확인): 폐렴 환자 중 패혈증 환자의 소변에서 나타날 수 있음(2) 흉부 방사선 검사: 폐분절, 폐엽, 한쪽 폐 또는 양쪽 폐 등의 밀도 증가를 보임.(3) 기타: 기관지경 검사, 피부반응 검사, 폐 스캔, 부비동 검사, 흉부 CT 촬영 등(4) 방사선학적으로 폐렴은 주 병변의 발생 부위와 발 생양상에 따라 다음과 같이 구분한다.① 폐포성(Air-space,alveolar)/대엽성(lobar)폐렴② 기관지성(broncho-)/소엽성(lobular,segmental)폐렴- 대엽성폐렴과는 달리 병변이 기관지세염(bronchiolitis)이나 기관지염(bronchitis)에서부터 시작하여 기관지를 따라 분포하는 주위 폐포로 파급되기 때문에 기관지폐렴(bronchopneumonia)이라 부르기도 한다. 초기 X-선 사진상 다발성으로 기관지 주위조직의 비후상 음영이 나타나다가 병변이 폐포를 침습하면서부터 7-8 mm되는 윤곽이 불분명한 안개꽃송이 모양의 특이한 음영이 나타난다.③ 간질성(interstitial)폐렴- 간질조직을 따라 미만성 수종과 염증 세포의 침윤이 일어나며 그 결과 X-선 사진에서는 기관지 주위비후상, 혈관 기관지의 윤곽소실,그리고 선상결절상 및 방성음영이 나타난다. Virus와 m비강 질환 치료제 > 비충혈 제거제(7) 뮤코라제정: 스트렙토키나제ㆍ스트렙토도르나제분말 > 객담배출 곤란에 효과(8) Ventolin: salbutamol > 교감신경성 기관지 확장제(9) 부데코트흡입액: Budesonide (Micronized) > 부신피질호르몬제 > 진해거담제(10) 레스날린패취: 툴로부테롤 > 기도폐쇄성 장애에 의한 호흡곤란 등 여러 증상의 완화7. 치료 및 간호- 분비물을 묽게하고, 고열로 인한 탈수를 예방하기 위해 가습기와 수분섭취를 권장한다.- 수액요법 증진, 구강/비강/기관지 등의 분비물 제거, 기도개방을 유지한다.- 처방에 따라 기관지 확장제, 항생제, steroid 항염제 투여한다.- 호흡노력을 돕고 폐의 배액을 증진하기 위해 침상머리 쪽을 높이고 2시간마다 아동의 체위를 변경한다.- 에너지 보존이 산소화를 돕기 때문에 휴식을 줄 수 있는 독서, 퍼즐, 비디오, 보드게임과 같은 조용하고 기분전환을 위한 활동을 제공한다.- 고열로 인한 에너지 손실을 보충하기 위해 고탄수화물, 고단백 음식을 권장한다.8. 합병증병의 경과 중 중이염이 흔히 동반되고 폐를 싸고 있는 막 안에 물(흉수)이나 고름(농흉)이 고이거나 폐렴이 심한 경우에는 뇌사, 수막까지 감염증이 퍼질 수 있으며 폐렴을 일으킨 병원균이 피 속으로 들어가서 패혈증을 일으킬 수 있다.9. 예방방법주로 환자의 콧물, 기침 등의 호흡기 검체를 통해서 원인균이 전파되므로 손 씻기 습관이 폐렴 예방에 중요하고 적절한 예방접종(예: 인플루엔자, 폐구균, 뇌수막염 등)이 필요하다.번호문제목록발생날짜우선순위 선정1질병과 관련된 고체온2023.06.04.12기관지 분비물과 관련된 비효율적인 호흡양상2023.06.05.23인지부족과 관련된 낙상 위험성2023.06.04.3간호사정주관적 자료객관적 자료보호자: “아이 몸이 뜨거워요”- Dx: bronchopneumonia- CRP가 0.96mg/dL로 상승함- Multiplex PCR 검사에서 bocavirus 검출됨- BT 39.2℃ 측정됨-에게 아동이 오한을 느끼면 이불을 덮어주도록 교육한다.⑧ 보호자에게 아동이 오한을 느끼지 않으면 미온수에 수건을 적셔 닦아주도록 교육한다.①② 지속적인 관찰을 통해 신속하게 문제를 확인하고 해결할 수 있다.③ 체온이 상승하면 피부에 발적이 나타나고, 체온 조절 기전으로 인해 오한이 나타난다.④ 발한에 의한 과도한 수분 손실은 탈수를 유발할 수 있다.⑤ 파세타(프로파세타몰염산염), 맥스프로시럽(덱시부프로펜)은 해열/진통 작용을 한다.⑥ 주위환경의 온도를 낮추고 의복을 제거하여 환기시키는 것은 체온을 낮추는데 도움을 준다.⑦⑧ 발열 시, 오한을 느낄 때(오한기)에는 담요나 옷을 덮어 보온해주어 체온조절 중추의 지정온도를 낮추어줌으로써 더 이상의 체온상승을 막고, 오한이 사라지면(해열기) 담요나 옷을 벗기고 수건을 적셔서 닦아줌으로써 열을 내려준다.간호수행발생날짜수행 내용해결날짜①② 아동의 V/S을 하루 3번 이상 측정하고, 발열의 증상이 있을 때 추가적으로 체온을 측정하였다.③ 매일 아동의 피부색 변화와 오한이 있는지를 사정하였고, 6/6일부터 열이 떨어지면서 피부 발한과 오한이 나타나지 않았다.날짜맥박(회/분)체온(℃)호흡혈압피부색변화오한6/412539.12695/60발한O6/512338.42593/58발한O6/611836.82394/57XX6/711236.92292/56XX6/811036.82293/57XX④ 고체온 시 발한에 의한 탈수를 예방하기 위해 처방에 따라 6/4~6/8 5%DW/Na/K 40cc/hr 정맥주입하였다.⑤ 6/4~6/5 체온이 38.0℃ 이상일 때 prn 처방에 따라 파세타, 맥스프로시럽 투약했다. 약물 투약 후 20분 후에 다시 체온측정했다.날짜시간체온prn→ 체온6/413:0739.1℃맥스프로펜시럽 6ml38.1℃17:5639.2℃맥스프로펜시럽 6ml37.7℃6/500:2038.0℃파세타36.0℃08:1038.1℃맥스프로펜시럽 6ml37.2℃19:3638.4℃맥스프로펜시럽 6ml36.8℃⑥ 체온상승 시 병실을 환기시키고 아동의 옷을 숨을 쉬며흉부 청진시 coarse breathing sound, crackle 들림- 호흡 시 객담으로 인한 그렁거리는 소리가 있음간호진단기관지 분비물과 관련된 비효율적인 호흡양상목표/기대결과단기 목표: 아동은 기관지 내 분비물의 양과 농도가 감소한다.장기 목표: 아동은 퇴원 시까지 정상적인 호흡양상을 유지한다.간호중재(이론적 근거, 합리적 근거 포함)간호계획합리적 근거① 아동의 V/S을 3시간마다 측정한다.② 기도 내 분비물의 양, 색깔, 점도를 사정한다.③ 아동의 호흡음을 청진한다.④ 코를 따뜻한 수건이나 뜨거운 수증기 등으로 따뜻하게 한다.⑤ 처방에 따라 기관지 확장제를 투약하고 Nebulizer를 적용한다.⑥ 호흡곤란 시 반좌위를 취하게 하여 객담 배출 및 호흡을 원활하게 한다.⑦ 아동에게 기침을 권장한다.⑧ 보호자에게 아동이 하루에 800cc 이상의 수분을 섭취하도록 교육한다.⑨ 보호자에게 아동이 기침을 할 때 흉부물리요법(cupping)을 해주도록 교육한다.① 호흡곤란, 빈맥, 체온상승, 청색증 등은 부적당한 산화작용과 관계가 있어서 주기적인 활력징후 측정이 필요하다.② 기도내 분비물이 많고 진하면 비효율적인 호흡양상을 보일 수 있다.④ 코를 따뜻하게 하면 코점막에서 과도하게 분비되던 점액질이 줄어든다. 또 코점막의 부기가 빠져 코와 목의 공기 순환이 원활해져 가래가 쉽게 밑으로 내려간다.⑤ Nebulizer, 기관제확장제 등은 기관지 분비물을 액화시키고 기관지 평활근을 이완시켜 분비물 배출을 용이하게 도와준다.⑥ 반좌위는 폐확장을 최대로 함으로써 가장 숨쉬기 편한 자세이다.⑦ 기침은 분비물을 제거하기 위한 효과적인 방법이다.⑧ 충분한 수분의 섭취는 기도 내 분비물을 묽게 하여 배출이 용이하도록 돕는다.*소아 수분 섭취 권장량 (한국영양학회)만 1~2세 1,100ml⑨ 흉부물리요법은 기도 내 분비물이 기도로부터 떨어지도록 하여 배출이 용이하도록 도울 수 있다.간호수행발생날짜수행 내용해결날짜① 아동의 V/S(특히, 호흡수/호흡음/SpO2)을 3시간마다

의/약학| 2024.02.01| 10페이지| 2,500원| 조회(536)

간호학과, 간호과정, 고체온, 비효율적인 호흡양상, 아동간호학실습, 기관지 폐렴, 낙상 위험성

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급성 골수성 백혈병 간호과정 (구강 점막 통합성 손상, 상황적 자존감 저하, 감염 위험성)

아동간호학 실습사례보고서[Dx: 급성 골수성 백혈병]간호진단1. 치료요법과 관련된 구강 점막 통합성 손상2. 항암치료 부작용에 따른 탈모와 관련된 상황적 자존감 저하3. 면역억제제 복용과 관련된 감염 위험성1. 질환 정리 급성 골수성 백혈병 (Acute myeloblastic leukaemia, AML)1. 정의? 골수에서의 백혈구는 크게 림프구성과 비림프구성으로 나누어진다. 급성 골수성 백혈병은 림프구가 아닌 비림프구성 백혈구에서 발생하는 질환으로, 골수에서 골수모세포가 통제되지 않고 만들어진다. AML은 골수와 골수 외 장기에 골수, 단구, 거핵 세포 계열의 미성숙 백혈병 세포(blast)가 증식되고 축적된다. 골수내의 침윤은 정상 조혈 기능장애를 일으켜서 치료 받지 않으면 보통 2개월 이내에 감염 또는 출혈로 사망하게 된다.? 2022년 발표된 국가암등록통계에 따르면 2020년 한 해 동안 우리나라 소아암은 총 966건 발생하였으며 소아 급성골수성백혈병은 총 66건으로 전체 소아암 발생의 6.8%를 차지했고, 소아 백혈병 가운데 25-30%를 차지한다. (보건복지부 중앙암등록본부 2022년 12월 발표 자료)2. 원인? 원인은 아직 불분명하다. 동물실험 결과 바이러스 감염이 가장 가능성이 많은 것으로 알려져 있다. 환경적인 요인으로는 방사선 조사, 감염, 약물 등이 의심되고 있으나 이에 대한 확증은 없다. 또 백혈병을 앓고 있는 형제자매 중에서 그렇지 않은 경우보다 4배의 높은 발생률을 보이는데 가족적으로 백혈병의 집결빈도가 높은 것으로 미루어 보아 유전적인 원인을 드는 학설도 있다. 즉, 이러한 원인들에 의해 암유전자 또는 인접 부위의 유전자에 변화가 일어나고, 그 결과 암유전자가 활성화되어 급성 골수성 백혈병을 유발하는 것으로 추정하고 있다.3. 병태생리? 골수성 백혈구의 분화 단계 중 초기 단계에 있는 전구세포(precursor cell) 또는 줄기세포(stem cell)에 암적인 변이가 발생하여 과도한 분열이 일어나고 이것이 골수 내에 축적되어 말. 완전 관해라는 것은 모든 질병의 증상이 없어지고 혈액과 골수가 정상적인 모양과 기능을 되찾는 것을 말한다. 병의 관해를 확인하기 위해서는 관해 유도를 위한 항암 치료가 끝나고 골수가 회복된 이후에 골수 검사를 하여야 한다. 이때 골수 검사 소견에서 골수의 미성숙 골수 모세포라는 것이 5% 이하가 되어야 한다. 그러나 완전 관해가 되었다는 것은 병이 완치되었다는 것과는 다르다. 즉 미세하게 잔류하는 암 세포들이 아직도 많이 있다는 것이다.③ 공고요법? 관해 유도 후 남아 있는 미세 잔류 백혈병 세포들을 없애기 위한 치료가 공고요법이다. 먼저 공고요법은 관해 유도치료와 같거나 다른 약제들을 사용하며 1차 공고치료는 관해 유도에서 회복된 직후 바로 시행한다. 동종 조혈 모세포 이식은 2차 공고치료 후 관해 상태에서 실행한다. 골수 이식을 하지 않는 경우라도 장기적인 생존과 질환의 재발 억제를 위해서 4회의 공고치료를 받아야 한다.④ 조혈모세포 이식? 조혈모세포이식은 동종이식과 자가이식이 있으며, 건강한 사람에게 조혈모세포를 받는 동종이식은 고용량 항암제 혹은 전신방사선조사를 통해 환자의 잔존 암세포를 제거하고 면역기능을 억제한 후 공여자의 조혈모세포를 생착시키는 방법이다. 형제, 비혈연 공여자 등에서 환자와 조직적합성항원(HLA)이 적합한 공여자를 미리 찾는다. 환자에게 암세포제거 및 면역억제를 위한 전처치를 시행하고 공여자로부터 채취해 온 조혈모세포를 중심정맥관을 통해 주입한다.? 자가이식의 경우는 이식 전에 항암제 및 백혈구 성장촉진인자(G-CSF)를 사용하여 말초혈액 조혈모세포를 가동화한 다음 백혈구 분반술을 통하여 환자로부터 조혈모세포를 채집하여 액체질소에 냉동 보관하고 고용량의 항암치료 및 방사선 치료를 통해 잔존 암세포를 제거 후, 액체질소에 냉동 보관되어 있는 조혈모세포를 37℃의 수조에서 빠르게 해동하여 중심정맥관을 통해 주입한다.? 환자는 주입된 조혈모세포가 골수에 생착되어 정상적인 조혈기능을 회복할 때까지 면역기능이 매우 저하되어 있어 무균실에점막 손상으로 인한 통증이 감소한다.? 통증을 유발하는 구강 내 병변이 관찰되지 않는다.? 대상자는 입술이 건조하지 않고 피가 나지 않는다.간호중재(이론적 근거, 합리적 근거 포함)간호계획합리적 근거1. 주기적으로 구강 점막 상태, 구강 내 통증 및 출혈 여부를 사정한다.2. 구강점막 손상으로 인해 지난 1-2주 동안 식사량이 절반 아래로 감소 또는 체중 감소를 사정한다.3. 구강 청결 상태 및 대상자의 구강 위생 수행도를 사정한다.1. 구강 점막 손상으로 인한 증상을 확인함으로써 대상자의 상태를 파악하고 적절한 중재를 제공할 수 있다.2. 통증 때문에 식사를 피할 수 있고 이로 인한 영양부족이 발생할 수 있다. 특히 구강 내 염증 외에도 항암치료 중에는 오심, 피로 등으로 인한 식욕부진이 흔해 영양 관련 사정은 중요하다.3. 구강 위생이 적절히 이루어지고 있지 않거나 부족할 시 적절한 중재를 제공할 수 있다.4. 알코올이 함유된 구강청결제는 사용하지 않으며, 처방에 따라 탄툼 가글과 중조 가글액 사용하도록 한다.5. 뜨겁고 맵고 거칠고 신 맛 나는 음식 등 자극적인 식단은 피하고 부드러운 음식을 섭취하도록 한다.6. 수분 섭취를 늘리고 경구 섭취량이 적절하지 않다면 비타민C를 보충한다.7. 입술에 보습제를 충분히 사용하도록 한다.4. 탄툼가글은 구강 및 인후 소독제로 구강 내 염증, 통증 완화 효과가 있다. 구강 세균은 산성을 만들어내므로, 중조를 사용하면 중화되기 때문에 살균과 구취 예방의 효과가 있다.5. 영양 결핍 시 조직 회복이 더뎌져 구내염이 더 심해질 수 있고 질병 자체의 회복도 느려질 수 있다. 적절한 영양은 치료 동안 스트레스를 견디게 해주고 에너지를 유지하며, 감염에 대항하고 조직이 다시 회복하는데 도움을 준다.6. 탈수, 건조함은 점막 건강에 악영향을 주므로 충분한 수분공급은 중요하다.7. 입술에 막을 형성하여 지질층을 보호하여 보습력 강화, 튼 입술의 통증 완화 등에 보습제가 효과적이다.8. 평소에 시행할 수 있는 구강 청결법에 대해교육하 통증 완화 효과를 보기 위해 입에 물고, 치료 부위에 약이 닿도록 하여 30초간 유지한 후 뱉어내어야 한다고 교육함. 대상자 하루 2~3회 탄툼가글 시행하는 것을 관찰함.5. 뜨겁고 맵고 거칠고 신 맛 나는 음식 등 자극적인 식단은 피하고 부드러운 음식을 섭취하도록 한다.? 신맛 나는 음식이나 쥬스, 맵거나 짠 음식, 거친 음식 등은 입안에 자극을 줄 수 있어 피할 것을 설명함. 대상자는 부드러운 두부, 계란, 소고기죽 등을 먹음.6. 수분섭취를 늘리고 경구 섭취량이 적절하지 않다면 비타민C를 보충한다.? 하루 2L 정도의 수분 섭취를 하도록 격려함. 대상자는 하루에 500ml 생수 3병 이상 마시고 비타민C가 함유된 무가당 사탕을 먹음.7. 입술에 보습제를 충분히 사용하도록 한다.? 대상자가 입술 주위 보습제와 립밥을 수시로 바르는 것을 확인함.? 12.11 입술 건조함이 완화되어 입술 각질이 많이 사라졌다고 말함.8. 평소에 시행할 수 있는 올바른 구강 관리법에 대해 설명하고 지도한다.? 식후 30분 이내, 잠자기 전에 반드시 양치질을 한다.? 부드러운 칫솔모를 사용하거나 칫솔을 따뜻한 물에 담구었다 사용하는 것이 좋다.? 구강 상태 자주 관찰하고, 양치 후 처방된 가글을 하루 3~4회 시행한다.? 혈소판 감소가 없다면 매일 치실을 사용한다.? 입 마름이 동반된다면 자일리톨 껌을 씹는다.? 위 내용을 교육 후 대상자가 수행하는 것을 확인함.간호평가[구체적 목표]? 대상자는 여전히 오른쪽 볼 점막이 헐어 빨갛게 부어올라 NRS 2점의 통증을 호소하고 있음. 입마름과 입술 건조함은 완화되었다고 말함. → 부분달성[일반적 목표]? 1주일 후(12.11) 구내염과 입마름 통증이 4점→3점→2점으로 감소했다고 말함. → 달성? Rt. 볼쪽 점막에 벗겨진 부분이 점점 작아져 1주일 후(12.11) 크기가 줄어든 것을 확인함. 구강 내 출혈은 없었으나 여전히 구강 내 병변 관찰됨. → 부분달성? 1주일 후(12.11) 입술에서 더 이상 피가 나지 않고 건조할 때마다 등 치료적 의사소통을 통해 정서적 지지를 제공한다.4. 항암치료 과정에서 약물로 인한 부작용을 피할 수 없다면 대상자가 적절히 대처하도록 돕는 것이 현실적이며 바람직하다.5. 같은 경험을 하는 환자들의 이야기를 들어볼 수 있고 대화를 나누며 정보 교환 및 심리적 안정을 얻을 수 있다.6. 가까운 가족의 지지는 대상자의 심리적 안정에 큰 도움을 주므로 그 역할은 중요하다.7. 부정적 감정이 장기화되면 우울증으로 발전할 수 있고 이후에 더 심각한 정신적 문제로 진행할 수 있으므로 대상자 상태에 따라 필요시 적극적 치료를 받을 수 있도록 상담 및 정신과 전문의 진료 등 전문가에게 연계해 주어야 한다.8. 탈모의 원인을 교육하고 탈모가 일시적이며, 항암치료가 끝나면 1~3개월 정도 다시 머리카락은 자라기 시작한다는 것을 설명한다.9. 머리카락이 빠진 후 관리 방법에 대해 교육한다.10. 머리카락이 자라기 시작할 때 머리카락을 잘 자라도록 하는 관리 방법에 대해 교육한다.8. 탈모가 영구적인 것이 아닌 일시적이라는 것을 이해하여 탈모로 인한 부정적 감정에 적절히 대처하도록 돕는다.9. 탈모 자체는 피할 수 없지만 머리카락이 빠지는 것을 줄여 탈모로 인한 신체상 장애 문제를 최소화할 수 있다.10. 퇴원 후 머리카락이 자라기 시작할 때 대상자가 관리할 방법에 대해 미리 알려줌으로써 대상자의 의지를 높인다.간호수행발생날짜수행 내용해결날짜1. 탈모에 따른 대상자의 말, 행동의 변화를 사정한다.? 대상자: “지금은 삭발이라서 탈모보다 더 싫어요. 학교 친구들에게 이 모습을 보여주기 싫어요”? 한숨 쉬며 신체 변화에 대해 자주 부정적인 말을 하는 모습 관찰함.2. 두피와 신체 전체에 걸친 탈모 양상을 사정한다.? 대상자는 첫 항암 치료가 시작되고 2주 후 탈모가 시작되었으며 화학요법의 두 번째 주기가 끝날 때쯤 머리카락과 눈썹이 많이 빠졌다고 말함. 특히, 조혈모세포이식에 사용되는 고선량 화학요법을 통해 빠르고 완전한 탈모가 진행되고 삭발까지 했다고 말함.3. 대상자가 신체 변육한다.

의/약학| 2024.02.01| 13페이지| 2,500원| 조회(608)

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성인간호학실습_케이스스터디_간호과정_결핵성 척추염 평가B괜찮아요

성인간호학실습Case Report- 결핵성 척추염-간호진단:높은 질병 회복 의지와 관련된 건강 자기관리 향상을 위한 준비 Tuberculous Spondylitis■ 정의? 척추 결핵은 결핵균(Mycobacterium tuberculous)이 척추에 침범하여 국소적으로 척추 뼈가 파괴되는 것으로 주로 다른 장기에서 전파되어 감염되는데 대개는 페에서 전파되고, 때로는 다른 장기에서 전파된다. 결핵균은 주로 사람에서 사람으로 공기를 통하여 전파된다. 활동성 결핵의 약 10%에서 골격계 침범이 나타나는데 이중 약 50%가 척추에 병변을 일으키고 그중 약 10~47%에서 신경학적 결손 증상이 나타난다. 척추 결핵은 특히 하부 흉추나 요추에서 많이 발생한다. 병의 진행과정은 잠행성으로 서서히 발생하며 농양 형성은 뚜렷하나 한냉성 농양(cold abscess)이라고 할 정도로 염증으로 인한 반응은 거의 나타나지 않는다.■ 원인? 척추 결핵은 우리 몸으로 들어온 결핵균이 혈액이나 림프액을 타고 척추로 들어오면서 생긴다. 척추뼈의 몸통 부위는 혈관이 풍부한 부위라서 혈액으로 들어온 결핵균이 자라기 쉽다. 척추 결핵은 대부분 척추체에서 시작하여 척추체가 연화되면서 쉽게 압박을 받아 손상된다. 손상된 뼈 주위에 결핵성 농양을 형성하여 전방 또는 후방으로 유출되는데. 밀려난 농양은 근막이나 신경 또는 혈관을 따라서 흘러나와 피하농양을 형성한다.■ 증상1) 식욕부진, 체중감소, 미열, 피로감, 의욕감퇴 등의 전신적 증상이 나타난다.2) 요통, 병변 부위 압통이 나타난다.3) 하반신 마비- 척추결핵의 가장 심각한 증상으로 흉추부 결핵시 잘 나타나며 10-30%에서 발생한다.4) 운동 마비- 신경 압박에 의한 기능 장애로 근력 약화, 경련성 마비, 심건반사 항진이 나타난다.5) 배뇨, 배변 장애가 나타난다.6) 척추후굴(kyphosis) 또는 척추측만(scoliosis)이 척추체의 손상으로 발생한다.■ 진단1) 힐액 검사 상 WBC, ESR, CRP 상승, PCR 양성 반응2) 결핵균9-12개월 사용해야 한다.2) 외과적 치료법항결핵제 반응이 없고, 척추 주위의 농양의 증가, 척추체 파괴와 안정성이 없어지므로 척수에 직접 감압, 골결손 부위에 골 이식하여 안정성 부여 할 수 있다. 염증이 생긴 부위와 고름집을 제거하고, 필요하다면 뼈를 이식하고 고정장치를 삽입해서 척추를 고정한다.- 전방 유합술(fusion) : 척추 후만도 증가- 척추 전후방 유합술 : 수술로 파괴된 뼈 조직을 적출하고 자가골 유합술 후 후방기기 고정술 시행한다.■ 원인? 척수 손상이란 척수에 가해진 외상으로 인해 정상적인 운동, 감각 및 자율신경기능에 이상이 생긴 상태를 말하며, 심신 양면으로 심각한 후유 장애를 초래하는 질환이다. 척수손상의 대부분은 젊고 활동이 많은 사람들에게서 발생하며, 환자의 50% 이상이 30세 미만으로 그 중 85%가 작업 중에 사고를 당한 것으로 보고되고 있다. 척수손상의 원인은 교통사고가 가장 많으며(45.4%), 추락(16.8%), 스포츠 손상(16.3%), 그리고 폭행(14.6%)의 순이다.■ C-T-L 부위별 척수손상에 의한 마비? 척수 손상을 당하게 되면 부위에 따라 감각, 운동신경 외에 방광과 대장기능을 조절하는 자율신경의 기능을 상실하게 되며 다양한 임상증상을 보이게 된다. 마비된 몸의 부분에 따른 분류로, 사지마비는 목 부분에서 척수가 손상되는 것으로 몸통과 사지의 운동 또는 감각기능이 소실될 뿐 아니라 방광, 대장 및 성 기능까지도 소실된다. 하지마비는 등뼈 이하(흉추, 요추) 부위에서 척수가 손상되는 것으로 몸통과 하지의 마비와 방광, 대장, 성 기능 등의 장애가 있게 된다.사지마비남아있는 운동재활 가능성C1~3? 치명적? 목과 그 이상의 운동, 횡격막 신경분포 소실, 독립적인 호흡 기능 부재? 이동식 환기기계를 장치한 전동식 휠체어를 턱으로 조절하는 기구 또는 입에 무는 막대기, 두부 고정을 위한 지지대를 사용하여 운전 가능? 입이나 머리 막대기를 이용한 컴퓨터 사용? 24시간 간병인 필요. 다른 사람에게 지시는 가능C4외전 및 어깨의 회전? 전체 이두박근으로 팔꿈치 굴곡, 손목 신전, 엄지로 움켜잡기 약함? 호흡예비량 감소? 보조로 이동과 일부 자가관리 수행? 손보조기구로 스스로 먹음? 부드럽고, 편평한 표면에서 휠체어 밀고, 휠체어로부터 전용 자동차 운전? 적응장비로 독립적으로 컴퓨터 사용? 하루에 6시간 간병인 필요C7~8? 모든 삼두박근으로 팔꿈치 신전, 손가락 펴짐과 굴곡? 감소한 힘으로 잘 움켜 잡음? 호흡예비량 감소? 스스로 휠체어 이동 가능? 침대에서 돌아 눕고 앉음? 대부분의 지표면에서 스스로 밀 수 있음? 대부분 자가관리 수행? 휠체어 독립적 사용? 핸드제어장치 차량운전 가능(일부 환자)? 하루에 0~6시간의 간병인 필요하반신 마비남아있는 운동재활 가능성T1~6? 상지에 완전한 신경지배? 등. 손의 필수적 내재근? 완전한 강도로 능숙하게 움켜쥠? 체간 안전성 감소, 호흡예비량 감소? 자가관리와 휠체어에 완전히 독립적? 핸드제어장치 차량운전 가능 (대부분의 환자에서)? 서는 기구에서 독립적으로 서 있음T6~12? 흉부근육과 등 상부의 완전하고 안정됨? 늑간근의 기능으로 호흡예비량 증가? 휠체어를 완전히 독립적으로 사용? 다리보조기로 바로 서는 능력, 지팡이로 이동 (보행이 어려울지라도)? 계단 오를 수없음L1~2? 다리와 골반의 다양한 통제? 등 하부의 불안정? 균형 있게 잘 앉음? 휠체어 완전 사용? 긴다리보조기로 이동L3~4? 사두박근과 엉덩이 굴곡근? 슬와부 근육기능소실, 비정상으로 움직이는 발목(flail ankles)? 짧은다리 보조기와 지팡이를 사용하여 완전히 독립적으로 걸음? 오랫동안 서 있을 수 없음■ 참고문헌- 성인간호학 하권 제11판, 김옥수 외 30명 현문사. 척수손상 단원- 약학정보원 약물 참고- 서울아산병원 의료정보 (질환백과, 증상백과, 검사/시술/수술 정보, 의약품 정보) 참고번호간호진단발생날짜#1신경인성 방광과 관련된 배뇨장애#2감각 및 운동기능 상실과 관련된 신체 기동성 장애#3신경인성 장과 관련된 변비의 위험#4단순도뇨 삽입과 . 방광 근육의 기능과 정보를 전달하는 뇌의 배뇨 중추가 손상되어 신경인성 방광이 나타나 소변이 정체된다. 이로 인한 요로감염은 가장 흔한 문제로, 요로감염을 예방하고 규칙적인 완전한 방광 배액을 위한 방법으로는 청결간헐적도뇨(CIC)가 있다. 척수손상 간호와 더불어 다른 건강증진 방법으로 정기 검진 또한 중요하다. 건강증진 행위에는 교육, 상담, 재활치료, 운동 프로그램, 정기적 신체검진 등이 포함된다.(성인간호학 하권 제11판,김옥수 외 30명 현문사. 1434쪽)- “독립적으로 일상생활 하고 싶어요”- “이제 혼자서 CIC 해요.”- 진단: Paraplegia SCI T6/T6(m,s) d/t tuberculous spondylitis- dependent W/C ambulation- self CIC 배뇨 중- 4개월 재활치료 통해 KSCIM-III 35 → 47점으로 향상됨.장기 목적대상자는 퇴원 후 최소한의 도움을 받아 독립적으로 일상생활을 수행하고 사회로 복귀한다.단기 목표? 대상자는 3일 이내 휠체어↔침상, 휠체어↔변기 이동을 독립적으로 수행한다.? 대상자는 3일 이내 self CIC 수행 후 소변 검사 결과 WBC 수치가 감소한다.간호계획진단적 지시? 휠체어를 이용한 이동 범위와 기술을 사정한다.? 소변 검사 결과 염증관련 수치를 사정한다.? self CIC 의한 배뇨 양상과 output을 사정한다.치료적 지시? 대상자가 적극적으로 양쪽 상지 근육 강화 재활치료에 참여하도록 격려한다.? 대상자에게 신체장애인 작업치료를 제공한다.? 대상자에게 Rt/Lt quadriceps 부위 전기자극치료를 제공한다.? 침상↔휠체어, 휠체어↔변기 이동 시 난관을 잡고 안전하게 훈련하도록 한다.? 근육량을 늘리는 데 도움을 주는 고단백 식이를 제공한다.? 대상자가 휠체어로 이동하는 자조그룹에 참여하도록 격려하고 자조그룹을 소개한다.? 대상자에게 처방된 배뇨장애 약물을 투여한다.? CIC 의한 요로감염을 예방하기 위해 수분섭취를 격려한다.? 대상자가 self CIC 시사항에 대하여 교육한다.간호중재 (23.11.28.~30.)진단적 수행1. 휠체어를 이용한 이동 범위와 기술을 사정한다.? 대상자는 휠체어를 타고 독립적으로 4층 물리치료실로 이동하고 건물이 다른 건강검진센터로도 갈 수 있음.? 대상자는 W/C skill - propelling, wheelie, curb, ramp 할 수 있음23.11.28.23.11.29.23.11.30.휠체어↔침상 이동 O휠체어↔변기 이동 X▶ 대상자가 휠체어↔변기 이동 시 힘들어하여 중단함.휠체어↔침상 이동 O휠체어↔변기 이동 △▶ 부분적인 보조 또는 감독이 필요함.휠체어↔침상 이동 O휠체어↔변기 이동 △▶ 부분적인 보조 또는 감독이 필요함.2. 소변 검사 결과 염증관련 수치를 사정한다.? 대상자는 23.11.02. 이후 UA 시행하지 않아 확인할 수 없음.3. self CIC 의한 배뇨 양상과 output을 사정한다.23.11.28.23.11.29.23.11.30.발열---실금---배뇨횟수/1일5회 / 1일5회 / 1일5회 / 1일total output200019502150치료적 수행4. 대상자가 적극적으로 양쪽 상지 근육 강화 재활치료에 참여하도록 격려한다.5. 대상자에게 신체장애인 작업치료를 제공한다.6. 대상자에게 Rt/Lt quadriceps 부위 전기자극치료를 제공한다.=> 대상자는 재활치료 일정에 맞게 아래와 같이 수행하였다.23.11.28.23.11.29.23.11.30.? 기능적 전기자극 치료? 신체장애인 작업요법? 중추신경계 발달 재활치료? 복합 운동 치료? 양쪽 상지 근육 강화 재활치료? 기능적 전기자극 치료? 신체장애인 작업요법? 중추신경계 발달 재활치료? 복합 운동 치료? 양쪽 상지 근육 강화 재활치료? 기능적 전기자극 치료? 신체장애인 작업요법? 중추신경계 발달 재활치료? 복합 운동 치료7. 휠체어↔변기, 휠체어↔변기 이동 시 난관을 잡고 안전하게 훈련하도록 한다.? 대상자의 컨디션이 휠체어 이동훈련을 하기에 적절한지, 훈련 전 바닥에 물건이나 물기가 있는지 등을개한다.

의/약학| 2024.02.01| 8페이지| 2,500원| 조회(293)

재활, 간호학과, A+, 성인간호학실습, 건강 자기관리 향상을 위한 준비

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성인간호학실습_케이스스터디_소화기외과 질환_급성통증, 감염위험성

과학적 근거피부와 하부 조직은 수술 동안 절개와 당김에 의해 외상을 입는다. 수술하는 동안 체위나 기 관 내삽관, 카테터와 같은 내부장치 사용도 통 증을 유발할 수 있다. 내부 장기에 가해지는 압력은 통증을 유발한다.(성인간호학 상권 제11판, 김옥수 외 30명 현문사. 275쪽)주관적 근거“배가 쑤시는 것같이 아파요”객관적 근거- 10/26 small bowel segmental resection(laparoscopic) - 통증부위: 복부 수술 부위- 통증양상: 날카롭고 쑤시는 양상- 통증점수: NRS 6점 - 얼굴을 찡그리고 있고, 몸을 이리저리 뒤척임 - 10/26 12:05 V/S 170/110-93-20-35.8장기 목적 대상자는 퇴원 시까지 수술 부위에 통증을 호소하지 않는다. 단기 목표 - 대상자는 약물요법 시행 후 1시간 이내에 NRS 점수가 3점 이하로 감소된다. - 대상자는 3일 이내에 통증이 사라졌다고 말한다. 간호계획진단적 지시- 대상자의 통증 정도를 통증사정도구(NRS)를 통해 사정한다. - 대상자의 비언어적 행동반응을 관찰한다. - 대상자의 활력징후를 4시간마다 사정한다. - 통증의 악화요인과 완화요인을 사정한다.

의/약학| 2024.02.01| 7페이지| 2,500원| 조회(112)

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모성간호학실습_케이스스터디_제왕절개 분만 후 간호_급성통증, 지식부족

※ 산욕기 (postpartum period)• 분만 후부터 6주간, 모든 신체기관이 임신 이전 상태로 되돌아 가는 시기• 생식기관의 퇴축, 수유를 위한 유방의 변화I. 산욕기 산모 간호① 출산 후 생리적 변화1. 산후 자궁의 변화(1) 자궁의 퇴축 (uterine involution)• 분만 후 2일까지는 크기 변화가 없지만 이후 ‘퇴축’과정으로 크기 감소• 분만 직후 1,000g → 1주 후 500g → 6주 후 60g• 퇴축 기전▷ 자궁근 섬유의 수축과 견축: 자궁의 잔여 물질 배출, 산후출혈 예방 - 초산부: 자궁근 섬유의 탄력성이 높아 빠르게 퇴축 - 수유부: 모유를 먹이는 동안 옥시토신이 분비되어 자궁퇴축 촉진▷ 자궁벽 세포의 단백물질들의 자가분해와 용해▷ 자궁내막의 재생: 태반 부착부위-7주 소요, 태반부착 부위를 제외한 부분-3주 소요Ÿ 자궁저부 높이 (HOF)- 분만직후: 배꼽아래 2cm- 분만 후 12시간: 배꼽 1cm 위 (제와부) - 분만 24시간 후부터 하루에 1~2cm 하강- 1주 후: 치골결합과 제와부 중간수준- 9일 후: 복부에서 촉지 불가능 - 6주: 퇴축 종결- 분만직후: 배꼽아래 2cm- 분만 후 12시간: 배꼽 1cm 위 (제와부) - 분만 24시간 후부터 하루에 1~2cm 하강- 1주 후: 치골결합과 제와부 중간수준- 9일 후: 복부에서 촉지 불가능 - 6주: 퇴축 종결(2) 오로 (Lochia) Ÿ 자궁내막의 재생이 이루어지는 회복과정에 따라 분비되는 분비물<중 략>(3) 산후통 (afterpain)• 원인: 자궁근육, 자궁인대의 탄력성 저하 → 자궁의 간헐적 수축 → 통증 (분만 후 2일 정도 지속)• 경산부 > 초산부 *과거 출산으로 자궁근의 강도가 약해져 자궁이 수축상태를 유지하지 못하기 때문• 자궁수축제 투여 시, 수유부(옥시토신 분비), 자궁이 이완된 산모(다태아, 거대아 출산모)

의/약학| 2024.02.01| 13페이지| 2,500원| 조회(309)

제왕절개, 모성간호학, 간호학과, A+, 간호과정, 케이스스터디, 지식부족, 급성통증

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