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[심근경색증 간호과정] 간호진단 1개(꼼꼼) - 심근허혈과 관련된 급성통증

＃1. 심근허혈과 관련된 급성통증사정(Assessment)? 주관적 자료 (Subjective data) :- “가슴이 답답하고 체한 것 같아요.”- “가슴이 아프고 숨쉬기가 힘들어요.”- “가끔 가슴이 아팠는데, 이번에는 더 심해졌어요.”? 객관적 자료 (objective data) :(1) 심전도(EKG): ST분절 상승이 관찰됨.(2) 진단명: 심근경색증으로 추정됨.(3) 주증상: 가슴통증, 발한, 호흡곤란, 체한 것 같은 가슴 답답함(4) V/S: BP 220/140 mmHg HR 100회/분 BT 37.8℃(5) 과거력: 10년 전 고혈압 진단(6) 콜레스테롤 수치: 280(7) 환자가 가슴 통증이 발생한 시점, 빈도, 강도를 말하며 두려움을 표현함.(8) 흉통고 관련된 긴장된 자세와 불안한 표정이 관찰됨.진단(Diagnosis)심근허혈과 관련된 급성통증 Acute pain실제적이거나 잠재적인 조직손상과 관련되거나 이런 손상을 기술하는 불쾌한 감각과 감 정적 경험으로, 경한 수준에서 심한 강도까지 급성 또는 천천히 발생하며, 끝이 예상되거 나 예견되는데 기간이 3개월 미만인 것계획(Plan)간호계획이론적 근거진단적1. 활력징후와 EKG를 실시간으로 지속적으로 모니터링 한다.1. 활력징후는 대상자의 건강상태를 파악하기 위한 가장 기본적이고 중요한 지표이다. EKG결과 ST분절 상승과 T파의 역전, 비정상적인 Q파 발생은 급성 심근경색증을 나타낸다.2. 매 1시간마다 호흡음, 호흡수, 호흡양상과 산소포화도를 사정한다.2. 통증과 불안에 의해 호흡이 증가될 수 있으며 호흡곤란을 나타낼 수 있다.3. 매 1시간마다 흉통양상을 확인한다.3. 통증에 대한 정확한 사정은 효과적인 중재를 계획하고 올바른 중재를 선택할 수 있게 하여 선택한 중재방법의 효과를 평가하는 기준이 된다.4. 혈액검사 결과를 사정한다.- 트로포닌- CK-MB 수치- myoglobin4. 트로포닌, CK-MB, myoglobin은 심근손상 후 혈관으로 유출되는 심장효소로 심근경색 진단의 중요한 지표이다.5. 투여된 약물의 효과와 부작용을 사정한다.- 통증 강도 및 양상 사정- 혈액화학검사- 응고검사5. 진통제의 효과를 평가함으로써 통증 관리의 효과를 확인하고 필요한 경우 조절할 수 있다.6. 폐동맥압과 동맥압을 사정하여 심부전이나 폐부종, 심장성쇼크, 저혈압 등 합병증 증상이 있는지 사정한다.6. 심근혈류가 20-40분 이상 차단되면 심근 세포의 괴사가 계속되고 세포붕괴와 죽음을 초래하여 합병증을 일으킨다.치료적1. 금식과 침상안정을 유지한다.1. 금식과 침상안정은 심장의 부담을 최소화하고, 합병증 예방 및 응급 처치 준비를 위해 필수적이다.2. 처방에 따라 산소를 공급한다.- 비강캐뉼라 통해 2-4L/분 속도로 공급- SpO2 95% 이상 되도록 유지2. 산소공급은 손상된 심장의 산소화를 도와 조직의 관류를 증가시킨다. 이를 통해 호흡곤란 완화와 심근에 산소공급을 증가시켜 허혈로 인한 통증을 경감할수 있다.3. 반좌위나 편안한 자세를 취해주고 심호흡을 하게한다.3. 반좌위나 편안한 자세는 심장으로 가는 혈액량을 증가시켜 심장의 부담을 덜어 준다.

의/약학| 2024.11.21| 2페이지| 1,000원| 조회(158)

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간호학과 약리학 A+ 중간고사, 기말고사 요약정리본 (완전꼼꼼, 성적인증)

간호학과 임상약리학 A+요약정리본목 차1. 약리학 총론2. 항감염증약3. 항암제4. 면역치료제5. 항알레르기제·항염증제6. 자율신경계에 작용하는 약물7. 중추신경계에 작용하는 약물8. 심장·혈관계통에 작용하는 약물9. 호흡기·소화기계에 작용하는 약물A.약물치료 지향점1.병의 치료병?정상보다 항진or저하된 상태약?정상보다 항진or저하된 상태→정상적인 상태에 가까워질 수 있게 하는 화학물질 (병으로부터 회복 도와주는 역할)?생리적 기능저하→촉진 약물 / 기능항진→억제 약물 사용?생체기능 신경계·내분비계·면역계 등에 의해 복합적으로 조절→본래 치료효과 기대하는 약물로부터 부작용·역작용 가능성O?약 복용+정신·신체적 안정+충분한 영양 섭취→본래 생체기능 회복 필요digoxin강심작용?심근 수축력 강화·심박출량△?전신 혈액순환 개선이뇨작용?신장→소변 수분 배출△?심장 부담 경감2.약으로서의 기본적 성질⑴ 세포 특정장소에 결합- 약물: 선택적으로 수용체에 결합수용체receptor?세포막에 존재하는 단백질① 체내 생리적 활성물질(신경전달물질, 호르몬, 사이토카인)과 특이한 결합② 세포기능(수축, 분비, 대사) 변화 일으킴norepinephrine① 교감신경 수용체에 결합② 자극→근육수축기전에 전달③ 혈관 좁힘→혈압△약물기능자극제·효능제① 수용체와 결합② 본래 생리적 활성물질과 동일하게 작용차단제·길항제① 수용체와 결합② 본래 생리적 활성물질의 결합 방해③ 작용 발현 저지⑵ 부작용 수반하지 않는 약X- 치료목적 효과+치료와 무관한 작용·역작용 동반- 사람에 따라 생리적 기능 차이: 약 흡수·대사·배설 능력 차이→주어진 약물 작용 크기·부작용 발현과 관계- 치료제 체외에서부터 투여: 체내 기능 균형 현저하게 무너뜨릴 가능성O- 부신겉질 스테로이드제 장기적인 투여: 부신겉질 본래 기능 저하시킴3.약 사용 목적원인요법?병 원인 제거위해 약 사용?항생물질보충요법?몸 안 기능 유지위해 필요 물질 외부로부터 보충?인슐린 주사대증요법?증상 억제위해 약 사용?감기약질병예방?예방백신4.약물성 약물 배설 늦어짐약물요법① 개인차 큼: 환자 개개인에게 적합한 투약계획 필요② 중추신경 억제제에 민감: 소량 투여 시작→서서히 증량③ 부작용 줄이기 위해 약제 수 최소화(약 많아지기 쉬움)④ 성인에 비해 순응도(투약지시이행율) 현저히↓: 용법 간결·알기쉽게⑤ 연하기능↓: 자세 적절히유전형질?약물대사 속도 인종·개체따라 현저히 다름?효소활성 낮은 사람: 약물 대사 지연→약물작용△알레르기반응?약물 알레르기: 항원항체반응 결과?약물 일으키기 쉬운 약물 투여 시→우선 문진반복투여약제내성(약물저항성)?항암제, 수면제, 마약성 진통제 등① 약물 반복 투여② 처음과 같은 용량 사용③ 약효↓·기대한 치료효과 얻을 수X기전① 약물대사효소의 유도② 약물 수용체 수·감수성▼③ 세포 내 약물 배출기전△④ 세포 내 대사경로 변경다제내성균?항균성 약물에서 내성균 발현→항균제 듣지X① MRSA→vancomycin② VRE 반코마이신내성 장구균 발견⇒항균제 사용 시 약제에 대한 감수성 테스트 실시약물의존?모르핀(마약성 진통제) 사용?신체적 의존, 금단증상, 내성약물상호작용여러 가지 약동시 병용 이유① 약효 증강② 부작용 발현 억제③ 증상 완화파킨슨병 치료① levodopa+Carbidopa 동시 투여② 뇌 내로 들어가는 levodopa 양△③ 치료효과△- 약물이 흡수·분포·대사·배설과정에서 혈중 약물 농도 변화, 치료효과 증감, 유해작용 발현흡수에 영향1흡수방해tetracyclines계?알루미늄·칼슘 들어있는 약물 존재하면 소화관내에서 흡수되지 않는 형태로 변함2흡착cholestyramine지질이상증치료제?warfarin 흡착시켜 흡수 방해3대사cyp450?기질이 되는 약물(칼슘길항제) 흡수 전에 대사→흡수율▼4퍼냄P-당단백질?P-당단백질이 세포 밖으로 약물 퍼내어 장관내로 배설분포에 영향① 단백질 결합률△약물+알부민 결합② 결합형약물 일부 단백질로부터 떨어져 유리형됨③ 유리형 된 약물 작용 증강대사에 영향효소유도① 간에서 cyp450 활성 높이는 약물+다른 약물 병용② 병용된 약물 분해되기 어려움·흡수잘됨→내복O,항균범위 넓음)6.기타 항생물질vancomycin?메티실린 저항성 황색포도상구균(MRSA) 감염증에 대한 치료제?저항성 균 늘지 않도록 신중하게 사용?이독성·신독성 강함vancomycinarbekacinminocycline?MRSA 감염증에 사용되는 항균성 약물7.합성 화학요법약뉴quinolone계항생제(접미사 ?xacin)?화학합성에 의해 만들어진 항균제?세균 DNA복제 하는 효소 방해?항균역 넓음·비교적 부작용▼⇒ 사용량△→저항성 균주 출현설파제(sulfa-)?유효혈중농도 오랫동안 유지?엽산 합성효소억제→항균력 가짐치료?화농성 질환, 소화기 내 감염증주의?설파제: 알부민과 결합성 강함?warfarin, methotrexate, tolbutamide병용→약물 작용 비정상적으로 강해짐sulfadiazine?화상·욕창sulfasalazine?류마티스성 관절염·궤양성대장염C.특수한 감염증의 치료제⑴항결핵제결핵?재출현 감염증?면역억제제·스테로이드→면역▼: 쉽게 걸림치료?반드시 2가지 이상 약 병용예방?이소니아지드 단독 투여isoniazid?결핵균에 대한 항균력 항결핵제 중가장 강력 (그 이외 균 항균력X)① 장기복용 시 비타민B6 결핍② pyridoxine(비타민B6) 보충rifampicin① 저항성 균 빠르게 출현② isoniazid, ethambutol 병행① 간기능 장애 발생 쉬움② 정기적으로 검사 시행① 간 약물대사 효소 활성△② 디기톡신, 스테로이드 대사촉진① 적색 화합물임② 대소변·타액·눈물 적색 될 수O③ 복용 전 약물교육(놀라지 않게)주의?치료기간△→역작용 유의?지시대로 복약하고 있는지 확인?약물치료 개시 후 2주 지나면 감염성Xbut 마스크 등으로 직접 감염 피함⑵항진균제구분심부 진균증(심재성)?체내 소화기에 기생·증식?칸디다?항암제·이식환자 면역억제제→심재성 진균증△표재성 진균증?피부·모발·손톱에 걸림?피부사상균amphotericin B?모든 진균증에 효과?칸디다 이상증식에 효과大?심부 진균증 1차 선택약주의?발열,ne?위·십이지장궤양에 매우 효과적?부작용: 간 약물대사 효소작용▼⑷항알레르기제?각종 화학전달물질 생성·분비 저지?기관지천식, 아토피성피부염에 사용항류코트리엔제?류코트리엔 작용 억제?pranlukast (접미사 lukast)류코트리엔?기도 염증성 세포에서 생성·분리되는 물질?강한 기관지평활근수축작용, 기도 과민성항진, 점막부종, 점액과분비B.염증·항염증제염증반응① 생체조직 외상·감염 등에 의해 손상② 파괴된 세포·비만세포·호염기구: 프로스타글란딘, 류코트리엔, 히스타민, 세로토닌, 브라디키닌 유리③ 발적, 종창, 통증감각 과민, 발열① 세포막 손상② 효소 phospholipase 에 의해 아라키돈산 유리③ cyclooxygenase에 의해 아라키톤산→지방산 바뀜④ 프로스타글란딘 E2(PG), 트롬복산 생성① lipoxygenase에 의해 다른 경로에서 아라키돈산 대사② 아라키톤산→류코트리엔으로 바뀜통증·발열억제?아라키돈산 유리 억제?아라키돈산→프로스타글란딘 전환 억제?아라키돈산→류코트리엔 전환 억제프로스타글란딘?염증작용+여러 조직 생리적 기능 유지에 도움자궁?강력한 자궁수축물질위?혈류 유지·점막 보호?위산 과잉 분비되지 않도록 억제?비스테로이드성 항염증제로 위염, 위·십이지장궤양 일어나는 것→이 기능 손상되서신장?신장 조직 보호·혈류 유지혈관·혈액프로스타글란딘?혈관확장 작용·혈소판 응집(혈액응고) 억제효과 강함트롬복산?강력한 혈관수축작용·혈소판응집 촉진작용① 심근경색 후 아스피린 소량 사용② PGI2 생성 거의 억제하지 않으면서 TXA2만 억제③ 심근경색 재발방지에 효과통증프로스타글란딘?강력한 통증 유발요인기관지류코트리엔?기관지 강하게 수축?기관지천식 발작 일으키는 요인① 천식환자에게 아스피린 투여② 프로스타글란딘 생성 억제③ 체내 아라키돈산 대사→류코트리엔 생성 쪽으로 기움④ 아스피린성 천식 일으킴1.비스테로이드성 항염증제- 부신겉질 스테로이드: 강력한 항염증 효과 but 계속해서 사용하면 부작용△ ⇒ 비스테로이드성 항염증제 NSAIDs 사용⑴산성항염증제as신경전달물질: GABA, glutamicacid 등의 아미노산·펩티드?극히 근접해있는 국소 내에서 통과하는 정보 흐름 조절⑵기능대뇌?사고·의식·감각·수의운동 주관?해마: 기억·감정?시상하부: 자율신경계 중추중뇌?세망내피계: 수면·각성상태 조절소뇌?운동 협조·미세 조정?근육 긴장 조절하는 통합기관연수?호흡·혈관운동 (생명유지에 중요)?기침이나 압력반사 등 호흡·순환계 반사, 연하·구토 반사 통합?무조건반사 중추척수?뇌-말초신경의 연락통로?무조건반사 중추⑶신경전달물질?acetylcholine(부교감), norepinephrine(교감)?중추신경계에 작용하는 약물: 대부분 시냅스 정보전달에 영향 주어 작용 발현⑷질환①우울증?norepinephrine, serotonin?항우울제: 시냅스 간극의norepinephrine, serotonin 농도△②파킨슨병?흑질선조체의 도파민 신경 장애?치료: 도파민 보충요법③알츠하이머?acetylcholine: 학습·기억 관련?donepezil hydrochloride(Aricept): acetylcholine 농도△ 시키는 약물, 알츠하이머 진행 늦춤B.전신마취제전신마취과정단계① 무통기?통증감각 약간▼?의식 불완전하게 유지?무통분만② 흥분기?의식소실·외견상 흥분상태?마취전 투약③ 외과적마취기?골격근 긴장 없어짐?호흡·순환 제외한 반사억제④ 연수마비기?호흡 얕고 불규칙·혈압▼?호흡정지→사망작용기전?막 흥분성(Na+유입) 억제→마취작용마취전투약약물① 마약성 진통제?morphine② 항콜린 작용제?atropine, scopolamine③ 항불안제?midazolam(benzodiazepine)④ 항히스타민제?항구토작용O필요이유?불안감 없앰, 분비 억제, 악영향 예방?어떤 경우든 마취 개시 45-60분 전 투약전신마취제?외과수술 시 사용?균형마취: 2가지 이상 마취제+근이완제·마약성 진통제 병용?단시간 깊은 마취 가능?종류: 흡입마취제, 정맥 내 마취제1.흡입마취제⑴halothane장점?마취력 강하고 도입 신속?혈압▼작용有→대량출혈 동반 쉬소공급

의/약학| 2024.06.10| 31페이지| 10,000원| 조회(644)

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[성인간호학 응급실 실습 케이스] 급성췌장염 Acute pancreatitis A+ 자료 완전꼼꼼 (간호진단 3개, 간호과정 1개)

Acute pancreatitis급성췌장염대학교/학과교 과 목담 당 교 수제 출 일제출자: 학년/반/학번이름목 차Ⅰ. 서론1. 대상자 선정 이유Ⅱ. 문헌고찰1. 병태생리 Patophysiology2. 임상적 특성 Clinical Manifestation3. 진단검사 Diagnostic Test4. 치료 Treatment5. 간호 Nursing CareⅢ. 대상자 관찰기간 및 자료수집 방법Ⅳ. 간호과정1. 간호사정Ⅴ. 간호과정 적용1. 간호사정 - 자료수집2. 간호진단3. 간호계획 및 이론적 근거4. 간호수행5. 간호평가Ⅵ. 참고문헌Ⅰ. 서론1. 대상자 선정 이유대상자 분이 응급실 내원 당시 극심한 복통을 호소하셔서 무엇 때문에 복통을 호소하였는지 찾아보니 급성췌장염을 진단받으신 것을 보고 급성췌장염에 대해 더 알아보고 싶어서 선정을 하였다.Ⅱ. 문헌고찰1. 병태생리 Patophysiology⑴ 췌장(이자) Pancreas①구조- 췌장은 위와 십이지장 가까이에 있으며, 십이지장 가까이 있는 두부(head)와 체부(body), 비장(지라)쪽에 있는 미부(tail)로 이루어져 있음- 위의 뒤쪽에 위치한 12~20cm 정도 길이의 장기- 췌장관(duct of Wirsung)은 총담관과 함께 바터팽대부(ampulla of Vater)를 통해 십이지장으로 이어짐②기능- 췌장은 위장관의 부속기관으로 내분비와 외분비 기능을 모두 수행함내분비 기능외분비 기능? 랑게르한스섬에서 인슐린을 생성하여 분비함? 자율신경·위장관 분비 호르몬 영향을 받아 전해질·소화·소화효소 분비함? 십이지장 내 pH 조절- Na+, K+, CI-, HCO3- 전해질 분비- 중탄산이온(HCO30) : 장으로 들어온 산성위액 중화? 췌장 분비 효소- 프로테아제 protease : 단백질 분해효소- 아밀라아제 amylase : 탄수화물 분해효소- 리파아제 lipase : 지방 분해효소- 펩티다아제 peptidase : 단백질 분해효소⑵ 췌장염 Pancreatitis췌장염은 세균의 침입으로 발병하는 것이 아니췌장염(necrotizing hemorrhagic pancreatitis)까지 다양하다. 췌장세포의 염증, 탈락, 괴사가 진행되어 전신증상을 유발함으로써 생명이 위험한 경우도 있다. 어떤 원인이든 췌관이 막히면 췌장내 압력이 증가하여 췌관이 파열되고, 그 결과 trypsin을 비롯한 다른 효소들(elastase, phospholipase A, lipase, kallikrein)이 췌장의 실질세포내로 유출되어 췌장을 손상시킨다.[급성췌장염의 4가지 주요 병태생리적 과정]①지방분해과정: 췌장 내·외분비 세포의 괴사- lipase 효소에 의해 췌장의 외분비세포가 괴사됨- 지방분해과정에서 지방산이 배출되어 이온화된 칼슘과 결합함혈청 칼슘이 저하되나 부갑상샘이 바로 보상하지 못하여 저칼슘혈증이 됨②단백분해과정: 단백분해효소에 의한 췌장세포의 자가소화- 단백분해효소인 trtpsin이 활성화되어 자가소화를 일으킴- 단백분해는 peptide를 가수분해하여 더 작은 polypeptides를 만들고 이는 혈전 형성과 췌장괴사를 유발함③혈관 및 췌관의 탄력섬유 용해과정, 괴사- elastase가 trypsin에 의해 활성화되면 혈관벽과 췌관의 탄력섬유를 녹이고 혈관을 괴사시켜 출혈을 일으킴- kallikrein 효소는 혈관을 확장하고 혈관투과력을 증가시켜 혈관의 파괴와 괴사 및 염증과정을 초래함④염증- 췌장의 출혈부위와 괴사부위에 백혈구가 모이면 염증변화가 초래됨. 이 반응으로 췌장조직이 화농되거나 농양이 형성됨- 가벼운 감염은 흡수되나 심한 경우 석회와와 섬유화가 일어나며 감염된 부위의 체액이 섬유성 조직에 의해 덮이면 가성낭종(pseudocyst)이 됨- 급성췌장염은 정상 기능으로 완전히 회복되거나 만성췌장염으로 진행하기도 함[원인]- 급성췌장염의 정확한 원인은 알려져 있지 않지만, 췌장의 손상을 초래하는 여러 요인 중 약 90%가 과도한 알코올과 담도계 질환(특히 담석증)과 관련이 있다고 봄.- 그 외 원인 : 췌장 손상, 췌장관 폐쇄, 대사장애, 신부전의 합병증, 신장이식음 감소되거나 들리지 않음⑷ 배꼽 주위 피하출혈(Cullen’s sign), 옆구리 부위 피하출혈(Turner’s sign)- 혈류로 유입된 trypsin에 의해 혈관이 손상되어 복강내 출혈로 인해 발생⑸ 심한 경우 쇼크- 췌장내 출혈, 췌장효소의 활성화로 인한 균혈증(toxemia), 후복막강으로의 체액이동으로 인한 저혈량증으로 인해 발생3. 진단검사 Diagnostic Test⑴ 복부 통증과 압통의 증상⑵ 췌장효소의 상승⑶ 방사선촬영- 유사한 증상 보이는 다른 질환과 감별하거나 흉막삼출액 발견하기 위해 복부 X-선 촬영 실시- 내시경적 역행성 췌담관조영술(ERCP)로 석회화 또는 췌관의 전반적인 비정상 구조의 확인 및 췌장암과 같은 다른 질환과 감별 진단함췌장 진단검사혈청아밀라아제▲? 발병 후 24시간 이내에 최고치에 도달? 증상 계속되어도 48~72시간 이내에 정상범위로 떨어짐소변아밀라아제·혈청리파아제▲? 2주 이상 상승백혈구 수치·혈당수치▲혈청칼슘·마그네슘▼? 지방괴사로 인해 떨어짐? 칼슘 수치는 7~10일 동안 감소된 상태로 유지되나 지속적으로 8mg/dL 이하면 예후가 좋지 않음혈청중성지방▲? 지방대사가 원활하지 못해 상승혈청 alkaline phosphatase·혈청빌리루빈▲? 총담관의 폐색이나 압박 있을 시 상승CRP▲? 증상 발현 48시간 후 상승 시 췌장 괴사 가능성 의미4. 치료 Treatment⑴ 통증조절- meperidine(Demerol) 투여- morphine : Oddi 괄약근과 췌관의 경련을 일으킬 수 있기 때문에 meperidine 선호함- 췌장염이 심하지 않을 경우 통증은 2~4일 만에 좋아질 수 있지만, 심한 경우 2주까지도 복통 지속됨⑵ 췌장액분비 억제- 항콜린제(atropine, Urised), glucagon, calcitonin(Calcimar), protease 억제제 투여: 미주신경의 자극을 감소시키고 위장관의 운동성과 췌장액의 분비를 감소시킴- 금식 : 췌장을 쉬게하고 췌장의 효소 분비를 줄임- 비위관 삽입 : 저칼슘혈증이 의심되면 기도를 유지하고 흡인기를 침상 옆에 둠- 고혈당(350mg/dL)에 의한 갈증과 비위관 및 항콜린제에 의한 구강건조감을 구별해야 함- 추후관리로 초음파, X-선, ERCP 등으로 췌장염이 치유되었는지, 농양과 가성낭종이 있는지 확인⑹ 외과적 배농- 췌장농양이나 위낭종과 같은 합병증이 발견되면 외과적 배농 필요- 췌장 손상이 광범위한 경우 부분 췌장절제술을 할 수 있음5. 간호 Nursing Care⑴ 통증과 불편감의 완화- 목적: 췌장의 효소분비를 감소시켜 통증을 완화- 급성기에는 침상안정을 취하여 대사율을 감소시키고 췌장과 위의 효소 분비도 감소- 만약 환자의 통증이 더 심해지면, 췌장의 출혈을 의미하거나 진통제의 용량이 부적합⑵ 수분균형 및 영양상태- N/V, 위흡인, 혈관에서 복막강으로 수분이동, 발한, 발열은 수분과 전해질 요구도 증가- 정맥으로 수액공급, 혈액량 유지, 쇼크 예방 및 치료를 위해 혈액과 알부민을 투여- 대상자의 수분과 전해질 상태 사정: 피부 긴장도와 점막의 습도상태, 매일 체중 측정, I＆O 세심하게측정, 복수 여부를 관찰⑶ 호흡양상 증진- semi-Fowler's 체위를 유지: 호흡팽창력, 복부팽만으로 인한 횡격막의 압력 증진- 체위 자주 변경: 무기폐를 예방- 폐사정: 호흡상태변화 관찰⑷ 불안 경감- 경청과 관찰을 통하여 대상자의 불안 정도 파악, 대상자가 두려워 할 만한 절차에 대해서 미리 설명- 교육은 간단하고 집중적, 안위 증진을 위해 가족을 옆에 머무르도록 함⑸ 체액 유지- 처방된 임상결과 확인, 고혈당증, 저칼슘혈증, 저칼륨혈증을 나타내는 신체증상 확인- 부종, 호흡음, 피부 긴장도, 점막을 사정하고 섭취량과 배설량을 측정⑹ 적절한 영양유지- 대상자의 체중 매일 측정, 영양상태 사정- 조직의 통합성, 몸의 적절한 체지방의 존재와 근육의 적절한 존재여부를 측정⑺ 합병증 사정 및 관리- 외과적 수술 시 췌장 절제술 후 남은 췌장 조직의 기능 사정- 장기간동안 내분비와 외분비 기능을 측정- 음식을 섭취 후자 관찰기간 : 2024.05.07.- 자료수집 방법 : 면담, 신체검진, 진단검사Ⅳ. 간호과정1. 간호사정진단명: 급성췌장염 Acute pancreatitis1. 대상자 사정(1) 개인력병동EMC이름김OO나이32성별남결혼상태기혼(2) 건강력 및 간호력현병력 및입원동기내원 1시간 전부터 epigastric pain, LUQ pain 있어 내원함. (NRS 7점)주증상epigastric pain, tenderness, nausea, vomiting과거병력■ Chronic pancreatitis: 본인 서울아산 유전자검사 상 만성췌장염 유전질환현재 췌장 많이 부어있으며 석회화 진행되있어 추후 40세 이상 되었을 때는 내시경을 통하여 5개월에 한번씩 검진 받아볼 것을 권유 받음가족력■있음: Chronic pancreatitis □없음생활양식■흡연: 하루 한 갑 ■음주: 일주일에 1회 □운동:주관적 자료“아 배가 쑤시고 너무 아픈데... 속도 울렁거려요”“진통제 좀 더 주세요.”객관적 자료1. V/S: BP 150/100 HR 91회/min RR: 18회/min BT 36.0℃2. 진단명: Acute pancreatitis3. 주증상: epigastric pain, tenderness, nausea, vomiting4. ALT ▲60 Amylase ▲200 Triglyceride ▲706 Lipase ▲5015. whole abdomen CT (5/7)- Clinical information : -pancreatitis- Possible acute pancreatitis with underlying chronic pancreatitis6. NRS 통증척도 사정 결과: 7점7. 몸을 움직일 때, 가만히 누워있을 때도 심한 통증을 호소함.8. 얼굴을 찡그리는 모습 관찰됨신체검진호흡기계호흡양상■정상 □apnea □hypopnea □tachypnea □Kussmaul breathing□Cheyne-stokes respiration □hypoventilation □기타:호흡음2

의/약학| 2024.06.10| 15페이지| 4,000원| 조회(214)

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[아동 만점자 자료] 신생아황달(Jaundice), 신생아 호흡곤란증후군(RDS) 케이스스터디 (간호진단 5개 간호과정 2개)

아동간호학1Jaundice(Hyperbilirubinemia),RDS 간호과정 보고서대학교/학과교 과 목담 당 교 수제 출 일제출자: 학년/반/학번이름목 차Ⅰ. 간호개념지도Ⅱ. 간호과정1. 간호진단Ⅲ. 간호과정 적용1. 간호사정 - 자료수집2. 간호진단3. 간호계획 및 이론적 근거Ⅳ. 참고문헌[ 간 호 과 정 ]간호진단 목록 : 대상자에게 도출 가능한 간호진단을 우선순위로 작성한다.순서간호진단명발생일시종료일시1폐와 흉벽의 미성숙 또는 계면활성제의 불충분한 양과 관련된 가스교환장애2광선요법으로 인한 불감성 수분상실 증가와 관련된 체액 불균형의 위험3불충분한 모유섭취로 인한 영양 불균형: 신체 요구량보다 적음4미성숙한 간 기능과 관련된 신생아 고빌리루빈혈증5잦은 배설과 관련된 피부통합성장애매슬로우의 욕구 5단계를 이용해 즉각적인 조치·후속 조치가 필요한 문제 구별하였다. 이에 따라 생명을 위협하는 문제, 신체적·정신적으로 파괴적인 변화를 가져올 수 있는 문제, 지지적인 간호중재를 필요로 하는 문제 순으로 우선순위를 정하였다.간호과정 적용- 간호진단 목록 중 2개의 간호진단을 선택하여 간호과정을 적용한다.#1. 폐와 흉벽의 미성숙 또는 계면활성제의 불충분한 양과 관련된 가스교환장애사정(Assesment)주관적 자료(Subjective data)객관적 자료(Objective data)진단명: RDS재태기간 34주+2일, 2,000gApagar score : 4/6호흡수 : 62회/분분만 후에 호흡곤란과 청색증 나타나 신생아 중환자실에 입원함비강캐뉼라를 통해 산소요법 중 (1L/min)빈호흡과 늑간 함몰, 콧구멍이 커지는 호흡, 그르렁거리는 호흡 관찰됨수유 시 약간의 청색증을 보이며 산소포화도 90% 밑으로 떨어졌다가 회복됨신체사정 결과 : Skin(slight cyanosis: lips and limbs)진단(Diagnosis)폐와 흉벽의 미성숙 또는 계면활성제의 불충분한 양과 관련된 가스교환장애*신체의 산-염기 균형을 변화시키도록 폐에서 산소와 이산화탄소를 적절하게 교환하는 능력의 변화계획(Plan)목표(관찰 및 측정 가능한 용어로 구체적인 간호목표 설정)대상자는 퇴원시까지 신생아 정상 호흡수(30~60회/분)를 유지한다.대상자는 퇴원시까지 SpO2 95~100%를 유지한다.대상자는 퇴원시까지 호흡 시 늑간 함몰, 코의 벌렁거림, 그르렁거리는 호흡음이 관찰되지 않는다.간호중재 계획이론적 근거1. 혈압과 맥박의 변화를 모니터링한다.1. 저산소혈증과 함께 초기에 혈압, 맥박, 호흡수가 상승한다. 저산소혈증이 진행되면 혈압과 맥박은 떨어지고 빠른 호흡수를 유지하지 못하면 호흡부전이 나타난다.2. Silverman-Anderson Score에 의해 호흡 상태를 사정한다: 얕고 불규칙적이거나 고통스러운 호흡, 20초 이상의 무호흡, 빈호흡(60회/분), 흉부견축, 코의 벌렁거림, 신음성 호흡, 중심청색증 등과 같은 호흡곤란 증상2. 비정상적인 호흡양상은 가스교환 장애를 유발한다. 호흡곤란을 조기에 인지하여 저산소증을 예방하고 교정하여 합병증을 최소화해야 한다.3. 동맥혈가스분석(ABGA) 결과를 모니터링한다.3. 이산화탄소분압 상승, 산소분압 저하는 호흡성 산증과 저산소혈증의 징후이다. PaO2 50mmHg 이하, PaCO 60mmHg 이상은 호흡부전을 나타낸다.4. 경피산소측정기(pulse oxymerty)를 사용하여 8시간마다 산소포화도를 관찰한다.4. 경피산소측정기는 산소화의 변화를 감지하는 데 유용하다. 고위험신생아는 산소포화도가 88~95% 이상 유지되어야 한다.5. 손, 발, 입술, 혀 등에 창백 또는 청색증이 있는지 사정한다.5. 차갑고 창백한 피부는 저산소혈증에서 보상기전으로 이차적으로 나타난다. 산소화와 관류가 손상됨에 따라, 말초조직은 청색증이 나타난다.6. 호흡보조장치를 통해 처방된 산소를 공급한다.6. 저산소증과 저산소혈증 및 호흡성산혈증을 예방하고 완화하며, 조직의 저산소증으로 인한 증상과 생리적 이상에서 회복시키기 위함이다.7. Incubator의 온/습도를 33.5℃/40~60% 로 유지한다.7. 정상 체온을 유지하여 에너지 소모와 스트레스를 최소화하기 위해 중성 온도 환경을 유지한다. 저체온은 산소요구량을 증가시켜 저산소증을 악화시킨다.8. 대상자의 상태 악화 시 계면활성제를 투여한다.8. 인공 표면활성제 투여는 호흡곤란증후군을 가진 미숙아의 보편적인 치료법으로 산소화를 증진시키고 호흡보조 장치의 필요성을 감소시켜 준다.9. 복와위(엎드린자세)를 유지한다.9. 미숙아의 경우 복와위(엎드린 자세)는 산소 공급을 증가시키고, 호흡 조절을 증진하며, 폐 역학과 폐 용적을 개선하고, 에너지 소비를 감소시키는 역할을 한다.10. 필요시 기도 분비물을 제거한다.10. 기도 분비물 제거를 통해 환기를 최대화할 수 있다.중재(Intervention)작성하지 않음평가작성하지 않음#2. 광선요법으로 인한 불감성 수분상실 증가와 관련된 체액불균형의 위험사정(Assesment)주관적 자료(Subjective data)객관적 자료(Objective data)재태기간 36주+2일, 2,000g호흡수 : 62회/분비강캐뉼라를 통해 산소요법 중 (1L/min) → 빠른 호흡률과 산소 사용으로 호흡기를 통한 체액손실 증가황달이 진행되어 광선치료 중임(t-bil: 15mg/dl) → 불감성 수분손실 증가대변 묽게 자주 봄대천문 함몰이 관찰됨진단(Diagnosis)광선요법으로 인한 불감성 수분상실 증가와 관련된 체액 불균형의 위험*혈관 내, 간질 내, 세포 내 수분이 감소/증가 또는 빠르게 이동하여 건강에 위협이 될 만큼 취약한 상태계획(Plan)목표(관찰 및 측정 가능한 용어로 구체적인 간호목표 설정)대상자는 광선치료가 끝날 때까지 체중감소가 나타나지 않는다.대상자는 퇴원시까지 일반화학검사에서 정상 전해질 수치를 기록한다.대상자는 퇴원시까지 적정 I/O 수치를 유지한다.

의/약학| 2024.06.09| 8페이지| 2,000원| 조회(321)

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[성인간호학 케이스스터디] 위암 stomach cancer 수술 전 간호 A+ 자료 (간호진단 3개, 간호과정 1개)

성인간호학 1위암(stomach cancer)환자 간호■ 질병에 대한 사전학습문헌고찰: 정의, 임상증상, 진단검사, 치료, 간호 및 관리Ⅰ.정의위에 발생하는 악성 종양에는 위 선암, 림프종, 위 점막하 종양, 평활 근육종 등이 있다. 이 중에서 위 선암이 98%를 차지한다. 따라서 위암은 일반적으로 위 선암을 말한다.위암은 위의 점막에서 발생한다. 시간이 지남에 따라 점막하층, 근육층, 장막하층, 장막층으로 침윤한다. 위암은 점막 또는 점막하층을 따라 위 내에 넓게 퍼지기도 하고, 점막층에서 장막층을 향해 깊이 퍼지기도 한다. 위 주변의 임파선을 따라서, 혹은 혈류의 파급에 의해 간, 폐, 뼈 등의 여러 부위로 퍼질 수 있다.Ⅱ.임상증상위암은 인접기관으로 퍼지기 전까지 증상이 없다. 주호소는 불분명하고 지속적인 위의 불편감, 고창(위창자내공기참, flatulence), 식욕감퇴, 오심, 점진적인 체중감소, 피로, 기력감퇴, 지속적인 빈혈 등이다. 빈혈로 인해 창백, 피로와 현기증 및 호흡곤란을 호소한다. 유문부 종양인 경우 오심과 구토가 특징이며, 분문부 종양인 경우 연하곤란이 주요 증상이다.통증은 흔히 질병 말기까지 나타나지 않으므로 치료가 지연될 수 있다. 치료하지 않으면 악액질(cachexia)dl 심해지고, 위 부위에서 덩어리가 만져진다.조기 위암? 소화불량? 초기에 제산제로 완화되는 복부 불편감? 포만감? 심와부(명치부위), 등이나 흉골 뒤 통증(주의: 초기 위암의 경우 대부분 증상이 없음)진행된 위암? 오심과 구토? 철분결핍성 빈혈? 명치부위에서 종양 촉진? 림프절비대? 쇠약과 피로? 점진적인 체중감소, 악액질? 원거리 전이 증상Ⅲ.진단검사위암의 진단방법? 건강력·신체사정? 위내시경과 생검? 상부위장관 촬영술? 탈락세포병리검사? 내시경초음파검사? 전혈구검사? 소변검사? 대번검사? 간효소검사? 혈청아밀라아제? 종양표지자검사- CEA(carcinoembryonic antigen)- CA(carbohydrate antigen)초기에는 임상병리검사 소견이 혈이 있는지 확인한다. 종양표지자인 CEA와 CA19-9는 종양의 크기와 예후를 나타낸다.Ⅳ.치료1. 약물치료5-fluorouracil(5-FU), doxorubicin, mitomycin-C, cisplatin, etoposide 등을 병용할 때 효과가 더 크다. 흔한 부작용으로 골수억제, 오심, 구토 등이 있다.2. 방사선치료방사선 치료와 항암화학요법은 진행된 위암 대상자의 생존을 연장시킨다. 위암은 방사선에 민감하지만 복강내 주위조직을 침범하면 사용이 제한된다. 간, 신장, 척추 등이 견딜 수 있는 방사선의 양이 적기 때문이다. 치료시작 1주 후부터 치료종료 후 한 달 이사 피부손상, 식욕부진, 오심, 구토, 설사 등의 부작용이 나타날 수 있다.3. 수술위암의 가장 좋은 치료법은 수술로, 내시경점막절제술(endoscopic mucosal resection, EMR), 내시경점막하층박리술(endoscopic submucosal dissection, ESD)을 시행한다.초기 단계에서는 복강경수술과 항암화학요법 또는 방사선치료를 병행한다. 복강경수술은 통증이 적고, 입원 기간이 짧으며, 수술 후 합병증이 적어 회복이 빠른 장점이 있다.쇄골상부림프절(Virchow’s nodes), 서혜부(샅굴)림프절, 간, 직장 주위 등으로 전이되어 수술 시기를 놓친 경우는 폐쇄, 출혈, 통증감소를 위한 완화 목적으로 복부를 절개하여 위전절제술, 위부분절제술 등을 시행하기도 한다.1) 조기위암 내시경적 시술- 내시경을 이용해 효과적으로 소화기계에 발생한 병변을 제거할 수 있다.내시경점막절제술endoscopic mucosal resection, EMR내시경점막하층박리술endoscopic submucosal dissection, ESD? 병변이 포함된 점막을 와이어로 제거? 2cm 이하의 병변만을 제거할 수 있음? 시술 시간이 짧고 합병증 위험 비교적 낮음? ESD에 비해 재발 위험성이 높음? 특수 칼을 이용하여 넓고 일괄적으로 절제? 2cm이상의 병변도 제거할 수 있음? 출혈의 십이지장에 문합하는 것? 위의 원위부를 광범위하게 제거한 후 공장에 문합하는 것3) 위전절제술- 국소 위암의 경우 위의 기능을 조금이라도 유지하기 위해 위부분절제술을 선호하나,침범부위가 넓은 진행성 위암이나 Zollinger-Ellison질환에서는 위를 완전히 제거한다.- 전이가 의심될 때에는 주위의 림프절까지 모두 제거하는 근치위절제술(radicalgastrectomy)을 시행한다. 이때 식도는 십이지장이나 공장과 문합하거나 결장의 일부분이나 공장을 식도와 소장 사이에 연결하여 위장관을 연결한다.Ⅴ.간호 및 관리1. 수술 전 간호① 검사의 목적과 종류를 설명한다.② 수술 후 합병증 예방을 위한 심호흡과 기침 방법, 비위관삽관이나 수액요법 등 처치의 목적과 방법에 대해 교육한다. 장의 연동운동 감소와 복부팽만감 완화 및 외상·봉합선에 미치는 압력을 완화하기 위해 연동운동이 회복될 때 까지 비위관을 삽입하고 정맥으로 수액과 영양을 공급한다는 것을 알려준다.③ 위암이나 만성유문폐색 대상자는 영양결핍상태이므로 수술 전 영양결핍을 교정하기 위해 수술 전 5-10일간 완전정맥영양을 제공한다.2. 수술 후 간호① 호흡기 간호- 절개부위의 통증 때문에 얕은 호흡을 하므로 진통제를 규칙적으로 투여한 후 호흡운동을 권장하여 폐 환기를 촉진한다. 반좌위가 흉곽의 팽창에 도움이 된다. 가능하면 보행을 권장한다.② 위배액- 수술 후 비위관의 배액은 처음 6-12시간 동안 혈액성이다. 선홍색이거나 많은 양의 혈액이 배액될 때는 즉시 보고한다. 또 비위관의 배액이 중단된 경우에도 가스나 액체의 축적이 봉합선에 압력을 가해 봉합선 파열, 파손을 일으킬 수 있으므로 즉시 의사에게 알린다. 부주의로 봉합부위가 파열되지 않도록 비위관을 고정한다.③ 음식과 수액공급- 연동운동이 회복되기 전까지 비위관 삽입으로 구강섭취가 제한되므로 자주 구강간호를 시행한다. 관을 제거하고 음료를 마실 수 있을 때까지 수액을 정맥으로 투여한다. 매일 평균 3,500 mL의 수액을 정맥으로 투여한다. 위배액량과 소은 위수술 후 흔한 문제이다. 식후 역류는 음식을 너무 빨리 먹거나 많이 먹었을 때, 수술 후 봉합선 주변의 부종으로 음식이 장으로 넘어가지 못할 때 발생하므로 더 천천히 먹도록 하고, 음식의 양을 일시적으로 줄인다.- 위전절제술을 받은 경우 흉부 접근수술 방법을 사용하므로, 흉부수술 간호가 필요하다. 배액관을 문합부에 삽입하고, 이를 통해 장액혈액의 액체가 배출된다. 분비액이 모이는 저장소가 없고 위점막도 없기 때문에 비위관의 배액은 거의 없다.- 위전절제술의 경우 정상 식사가 어렵고 소화가 불완전하여 장 흡수가 저하되므로 영양 유지가 어렵다. 빈혈이 오기 때문에 황산철, 엽산 및 비타민 B12를 정기적으로 투여한다. 비위관이나 위루관을 통해 지속적 경관영양 주입을 할 경우 공급펌프를 사용하여 저속으로 일정하게 공급한다.④ 안위제공 및 교육- 수술 후 처음 며칠 동안 마약성 진통제를 투여하고 구강간호를 제공하여 편안하게 한다. 또한 예상되는 불편감을 미리 알렺고 대처 방법을 교육한다.■ 간호과정 적용1. 간호진단(우선순위 순)# 진단 1. 예정된 수술과 관련된 불안# 진단 2. 조직손상과 관련된 만성통증# 진단 3. 소화불량으로 나타나는 식욕부진과 관련된 영양불균형2. 간호과정간호사정 (Nursing Assessment)? 주관적 자료 :(1) ‘’수술하면 괜찮아지겠죠?“(2) “암이라고 하면 괜히 무서워져요.”(3) ”수술하면 많이 아프겠죠?“(4) “수술하면 아무 이상 없겠죠?‘’(5) ‘’수술하면 이젠 소화가 잘 되겠죠?“? 객관적 자료 :(1) 진단명: gastric cancer(stomach cancer)(2) 활력징후 V/S(Vital Sign): 혈압 140/90으로 상승되어 있음.(3) 얼굴을 약간 찌푸리며, 수술에 대해 불안함을 이야기하였음.(4) 수술 예후와 관련된 반복된 질문을 함.(5) 수술에 대한 과거력 없음.(6) 위암 수술 예정. (8/26)간호진단 (Nursing Diagnosis)#1. 예정된 수술과 관련된 불안개인이 불특정한 맥박 수, 호흡 수)를 측정하고 기록한다.1. 활력징후를 통해 대상자의 건강상태 변화를 발견할 수 있다. 불안은 교감신경이 활성화되어 심박동증가, 혈압상승, 호흡 수 상승, 동공확대 등의 증상이 나타난다.2. 대상자의 수술과 관련된 불안에 대한 증상 및 정도를 사정한다.불안에 대한 언어적, 비언어적 표현을 관찰한다.2. 약한 불안에서 대상자는 신체적인 증상이 없거나 최소한이다. 중등도의 불안을 가진 대상자는 활발하고, 목소리 톤과 표정 표현이 동적이다. 극심한 불안을 가진 대상자는 발한, 절박뇨와 빈뇨, 구강건조, 근육 긴장과 같은 증가된 자율신경계 증상을 가질 수 있다.3. 상태불안척도(State-Trait AnxietyInventory)를 사용하여 대상자의 불안수준을 평가한다.3. 대상자의 불안 수준을 결정하는 것은 대상자의 효과적인 대처를 강화하는 계획에 필수적이다. Spielberger가 개발한 상태불안척도는 성인의 불안을 측정하는 도구이다.4. 대상자가 불안을 대처하기 위해 어떻게 대처전략과 방어장치를 사용하는지 측정한다.4. 대처전략은 읽기, 쓰기 또는 걷기와 같은 신체적인 활동을 포함한다. 자아를 유지하고 불안을 관리하기 위해 방어기전이 사용될 수 있다. 일부 방어기전은 유머, 승화 또는 억압 같이 불안을 관리하는 데 매우 유용한 것도 있다.처방수행1. 소음이 적고 적당한 조명이 있는 안정적인 환경을 유지함으로써 환경적 자극의 노출을 감소시킨다.1. 안정적인 환경은 대상자의 편안함을 촉진시키고 대상자가 경험한 불안을 감소시킬 수 있다.2. 대상자의 불안에 대한 인식을 인정한다.2. 대상자의 감정 인식에 대한 인정은 그 느낌의 수용을 전하는 것이다.3. 대상자의 말을 경청하고 조용하고 따뜻한 목소리로 대화한다. 상호작용 하는 동안 침착한 태도를 유지한다.3. 대상자의 자아 존중감을 높일 수 있으며 라포형성을 통해 감정을 적극적으로 표현하는 데 도움이 돌 수 있다. 의료인의 불안감은 과민증의 대상자에게 전이될 수 있으므로 차분하고 침착한 태도를 유지 있다.

의/약학| 2024.06.09| 11페이지| 3,000원| 조회(314)

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