문헌고찰보고서(사례환자)주 진단명: Rotator cuff syndrome문헌고찰환자에게 관찰된 내용or 적용 사항원인- 운동에 의해 근육이나 힘줄을 과도하게 사용하거나 과도한 힘을가했을 때 생기는염증- 어깨 관절과 회전근개 힘줄 사이의 활막의 자극이나 염증- 지속된 통증에도 치료를 하지 않고 방치하면 염증이 악화되거나만성적으로 근육이퇴행하거나 파열 발생- 노화(40대 이후)로 인한 근육의 퇴행성 변화- 직업적 요인?운동 선수(야구 투수, 수영 선수, 테니스 선수)나 목수 등의직업군에서 많이 발생72세 남성 환자로 노화로 인한 근육의 퇴행성 변화에 의해 Rotator cuff syndrome 발생함증상① 통증? 어깨를 머리 위로 올리는 행동 시 악화되는 통증?야간 통증?팔을 등 뒤로 할 때나 뒤로 뻗을 때 발생하는 통증?팔을 완전히 올리면 통증이 감소② 어깨 주위 근육의 약화③ 어깨의 운동범위 감소?유착성 관절낭염이 동반될 시 발생④ 팔 운동 시 어깨 마찰음 발생-야간 통증4/1022:30좌측 어깨 통증호소하여 진통제원함(NRS 3점)-> 트라마돌1A+N/S 10ccmix4/134:00좌측 어깨 통증호소하여 진통제원함(NRS 3점)-> 트라마돌1A+N/S 10ccmix-현재 외전보조기(abductionpillow) 적용 중이며 4/17부터 운동 시작 예정으로어깨 운동 시 통증, 근육약화 등의 증상 관찰불가능함진단적검사-어깨관절 가동범위 확인?통증 유무, 견봉과 구조물이 충돌하는 징후 유무 확인-X-ray?파열과 관련된 뼈의 변화 확인-초음파?일부 극상건의 부분 파열을 간단하게 살펴보거나, 얕은 부위의손상 확인 가능-MRI?정확한 진단 가능?회전근개 파열 유무, 파열의 크기, 정도 및 파열된 건 끝부분의퇴축정도 확인 가능 4/4 shoulder joint MRI(Lt)?결과-극상건 재파열 의심-견갑하근건 전층 파열-극하근건 부분 파열-이두박근 건초염-견봉하삼각근하 점액낭염-약한 윤활낭염-상완골두 연골하낭-A-C joint의 관절증?결론: 회전근개 파열4/4 Ch 4일 ∼ 2023년 4월 12일2023년 4월 13일*사례환자의 입원 시∼사례 선정 전날까지의 환자상태를요약한다.**선정 1일차입원 10일째수술 6일째1) V/S날짜시간BPPRRRBT4/416:00130/70mmHg82회/min20회/min36.6°C4/56:00130/70mmHg82회/min20회/min36.6°C18:00110/70mmHg82회/min20회/min36.5°C4/66:00120/70mmHg80회/min20회/min36.4°C18:00120/80mmHg72회/min20회/min36.5°C4/76:00130/80mmHg76회/min20회/min36.6°C14:00130/80mmHg69회/min20회/min36.7°C17:30140/80mmHg74회/min20회/min36.5°C18:00120/70mmHg71회/min20회/min36.5°C4/86:00130/90mmHg98회/min20회/min36.7°C18:00130/90mmHg91회/min20회/min36.8°C4/96:00120/80mmHg78회/min20회/min36.8°C18:00120/80mmHg90회/min20회/min36.7°C4/106:00120/70mmHg74회/min20회/min36.5°C18:00110/70mmHg70회/min20회/min36.6°C4/116:00120/80mmHg80회/min20회/min36.7°C18:00120/80mmHg83회/min20회/min36.9°C4/126:00130/70mmHg77회/min20회/min36.7°C18:00120/80mmHg83회/min20회/min37.0°CBPPRRRBT6:00100/60mmHg72회/min20회/min37.2°C10:00110/70mmHg82회/min20회/min37.0°C18:00110/70mmHg80회/min20회/min36.8°C2) MentalityAlertAlert3) 적용 중인 의료 및 간호기구/장치4/4~4/624G IV line(2023/4/4~2023/4/)4/718G IV line(2023good)10) I/O비해당비해당11) 주요 의사 처방4/4-Chest PA-Shoulder joint MRI(Lt)-urine culture-blood culture4/5비해당4/6-blood culture?CBC+ESR?CRP4/7-NPO4/8비해당4/9비해당4/10-OP site dressing-트라마돌 염산주 추가 처방4/11-OP site dressing4/12-OP site dressing-OP site dressing-트라마돌 염산주 추가 처방12) 약물(경구)비해당-펠루비서방정 45mg po bid(진통제)-트라몰서방정 650mg po bid(진통제)-네렉손서방정 75mg po bid(근이완제)-액시드캡슐 150mg po bid(소화성궤양용제)13) 약물(주사제)4/5~4/6-수플라즈마솔루션A주 500mLqd-메트몰주 500mg qd(근이완제)4/7-수플라즈마솔루션A주1000mL qd-항생제: 파지돈주 1g+생리식염주사액 10mL tid-항생제: 파지돈주 1g+생리식염주사액 10mL tid-트라우밀주사 2.2mL qd-메트몰주 500mg qd(근이완제)-람세트프리필드주 qd(진토제)-가스터주 20mg qd(소화성궤양용제)-암브록솔 염산주 qd(진해거담제)4/8-수플라즈마솔루션A주 500mLqd-트라우밀주사 2.2mL qd-메트몰주 500mg qd(근이완제)-항생제: 파지돈주 1g+생리식염주사액 10mL tid-람세트프리필드주 qd(진토제)-가스터주 20mg qd(소화성궤양용제)-암브록솔 염산주 qd(진해거담제)-진통제: 트라마돌 염산주+생리식염주사액 0.5cc IM qd4/9-수플라즈마솔루션A주 500mLqd-트라우밀주사 2.2mL qd-메트몰주 500mg qd-파지돈주 1g tid-람세트프리필드주 qd-가스터주 20mg qd-암브록솔 염산주 qd4/10-파지돈주 1g tid-진통제: 트라마돌 염산주+생리식염주사액 0.5cc IM qd-수플라즈마솔루션A주 500mLqd-트라우밀주사 2.2mL qd4/11~4/12-항생제: 파지돈주 1g+생리식염주-CPM 4시 예정-항생제 금일 아침부터 변경하자하여타박탐, 아미카신 빼고 메펨큐, 맥스핌으로 변경함5) 담당의사 회진 시 특이 사항다음 주 월요일부터 PTCPM 시작하자함-수술 부위 확인 시 약간의 발적 관찰됨-WBC 15.65, CRP 4.34로 염증 수치오르는 상태로 post op MRI 촬영 필요하다 설명함-항생제 금일 아침부터 변경 투약(타박탐,아미카신?메펨큐, 맥스핌) 후 경과 지켜보자함6) 주관적 호소“밤에 너무 아파”-“아픈 건 많이 괜찮아졌어요”-“수술부위가 간지러운 느낌이 들어”-“부은 것 같기도 하고”7) 관찰 사항-통증 사정 결과 잘 때 약간의 통증 외에는 특이 증상 없다고 말함-통증 사정 결과 NRS 2점 측정됨-ice bag 유지 중-shoulder abduction pillow 적용 중-통증 사정 결과 NRS 1점 측정됨-ice bag 유지 중-shoulder abduction pillow 적용 중8) 주요 간호-혈액 검사?CBC+ESR?CRP-AST(타박탐)? 결과: 음성 반응-C/M/S 사정? 좌측 팔 저린감 호전보임-통증 관리06:0016:0021:002점2점2점?통증 사정(NRS): 수술부위 통증 호전보임-부종 예방?ice bag 유지-혈액 검사?CBC+ESR?CRP-통증 관리06:0016:0021:001점1점1점?통증 사정(NRS): 수술부위 통증 호전보임-AST(메로페넴, 맥스핌)? 결과: 음성 반응? 항생제 투여: 메로페넴 1g bid, 맥스핌 2g bid-OP site(Lt shoulder) 피부 사정?약간의 발적 관찰됨-C/M/S 사정? 좌측 팔 저린감 호전보임-MRI 검사 전 준비사항 교육-부종 예방?ice bag 유지9) 식이Regular(good)Regular(good)10) I/O비해당비해당11) 주요 의사 처방-blood culture?CBC+ESR?CRP-anti change?타박탐, 아미카신-blood culture?CBC+ESR?CRP-anti change?타박탐, 아미카신?메로페넴, 맥스핌-CPM(복합등성2점: 긴급을 요하는 심각한 문제1점: 급하지 않으나 관심을 요하는 문제2대상자의 요구도2점: 심함1점: 중간0점: 관심없음2합계: 12간호목표- 대상자는 수술 후 5일 이내 NRS 통증 점수가 2점 이하로 감소할 것이다.- 대상자는 퇴원 시까지 NRS 통증 점수가 1점 이하로 감소하여 이를 유지할 것이다.간호중재간호중재이론적근거1. 4시간마다 V/S을 측정한다.2. 통증을 사정한다.-통증의 강도(NRS), 양상, 발생부위 등? 간호 수행2023/4/7(OP day)3점2023/4/103점2023/4/112점(우리한 통증)2023/4/122점(우리한 통증)2023/4/133점2023/4/142점2023/4/171점- 발생 부위: Lt shoulder(op site)1. 활력징후 측정은 가장 기본적인 대상자의 상태를 알 수 있는 척도이다.2. - 통증은 대상자가 말하는 주관적 경험으로 통증의 양상과 특성을 사정하여문제점을 발견할 수 있고 이전 통증과현재를 비교할 수 있다.- NRS점수가 주관적인 통증을 객관화시키므로 비교할 수 있는 기준이 되며통증 정도를 지속적으로 관찰하고객관화하여 중재적 조치를 결정한다.1. 처방에 따라 진통제를 투여하고 통증변화와 부작용을 관찰한다.2023/4/1022:30NRS 3점 측정?트라마돌+생리식염수10cc mix하여 투여?NRS 1점 측정됨2023/4/134:00NRS 3점 측정?트라마돌+생리식염수10cc mix하여 투여?특이 호소 없이 잘 잠2. 통증 부위에 냉요법을 적용한다.? 간호 수행?2023/4/7(op day)부터 수술 부위에ice bag 적용함3. 처방에 따라 IV PCA를 적용하고 부작용을 관찰한다.? 간호 수행?2023/4/7(op day)에 IV PCA를 달고나옴(적용 날짜:2023/4/7~2023/4/9)?IV PCA 적용에 따른 부작용 관찰되지않음1. 처방된 진통제를 통해 통증을 경감시키기 위함이다.2. 냉요법은 통증 유발 화학물질의 감소와통증 자극의 전도를 늦춤으로써 통증,염증을 감소시킬 수 있다.3. 여 감염
Daily Case Report1. 일반적 사항1) 나이 : 70 2) 성별 : F 3) 이름 : 생략4) 진단명/수술명 : Atrioventricular block, second degree5) 과거력 : s/p Rt shoulder OPs/p ORIF d/t Fx wrist Lt2020.4.29. Ventricular preexcitation on med(본원 CV f/u중), OA on med(prn 복용)2020.03 Rt knee pain?본원 OS OP2022.10 GB stone 본원 GS opd2023.01 Atrioventricular block, second degree*자가약 복용: Norvasc tab 5mg6) 사회력 : 흡연력(비흡연), 음주(무)2. Daily case report (반드시 아래 참고사항을 숙지한 후에 기록한다): 최소 3일 이상 기록하고 환자의 퇴원, 전실 등을 고려하여 날짜를 기록한다.항목2023년 3월 13일2023년 3월 14일*사례환자의 입원 시∼사례 선정 전날까지의 환자상태를요약한다.**선정 1일차입원 2일째수술 1일째1) V/S17:00 140/68-41-20-36.8-9719:00 155/64-4023:00 125/65-40-20-36.6-975:00 132/67-399:00 146/67-35-20-36.4-982) MentalityAlertAlert3) 적용 중인 의료 및 간호기구/장치- IV route(23.3.13~)- ID band(23.3.13~)- Monitor(Telemetry)(23.3.13~)- SpO2(23.3.13~14)- IV route(23.3.13~)- ID band(23.3.13~)- Monitor(Telemetry)(23.3.13~)- EKG monitoring(23.3.14)- SpO2(23.3.14~15)4) 간호사 인수인계사항-대상자: 2nd degree AV block and2:1 AV block으로 PPM insertion위해 입원-2023/3/14 PPM inserM insertion 시행 예정이며, close obs. 위해 MICU로전동감-PPM site bleeding 없어 Dx 후ABR 해제한 상태임-처방에 따라 CXR f/u 결과 특이사항 없음5) 담당의사 회진 시 특이 사항내일 오전에 PPM 시행 예정이므로 MN NPO해야 한다고 설명함환자 상태를 확인하고, Norvasc5mg PO 유지하자하며 cefazolin1g IV는 routine대로 유지하자 함.익일 ECHO f/u하고 GW 전동예정이라함6) 주관적 호소"작년에 담석 있어서 외과 진료 봤었는데 지금 약간 옆구리가 아파서 신경 쓰여요““수술하면 치료되는 건가요?”7) 관찰 사항-V/S 측정 결과 HR이 지속적으로30-50대를 유지하며 서맥이 관찰됨-담석과 관련된 통증을 호소하여통증 정도를 사정한 결과 NRS는1점으로 신경 쓰이는 정도라고 함수술로 인해 두려워하는 모습 보이며 치료에 관한 지식이 불충분함8) 주요 간호-skin prep(both axillary hair shaving)-V/S check-수술 전 투약(muteran 200mg bid)-수술 전 준비사항, NPO 교육-IV line keep(Lt arm 18G, Rt arm24G)-Telemetry check-V/S check-시술 전 self voiding 하도록 교육-IV catheter 피부 사정(압통, 부종X)-처방에 따른 투약(cefazolin 1g)-욕창 예방 간호(2시간 간격 체위변경)-출혈 방지 위해 supine position으로 6시간 동안 sand bag 적용-시술한 arm(Lt) 2일간 운동 삼가도록 교육9) 식이Regular(fair)NPO10) I/OSx0비해당11) 주요 의사 처방1. 상식(밥)2. Check A/C3. Check body weight&height4. Ward ambulation5. V/S q 6hr6. Skin prep: from nipple to neck*Both axillary hair shaving1. Bed rest2. V/S q 6hr3. 00mg bid)-Norvasc 5mg(1회 qd)(Amlodipine Besylate: 순환기계질환>협심증/고혈압 치료제> 칼슘채널 차단제>Dihydropyridine계)13) 약물(주사제)비해당-Cefazolin 1g(bid IV)(Cefazolin Sodium :?감염성질환?>?항균제?>?Cephalosporin계?>?제1세대14) 검사 및 시술?심전도(EKG)- QRS 복합: 0.12초(정상: 0.12초 이내)- 2:1 AV block- PR 간격: 0.08초(지속적 규칙적)(정상: 0.12~0.20초)? 2nd degree AV block(Mobitztype 2) and 2:1 AV block?EPS- 2nd degree AV block(Mobitztype 2) and 2:1 AV block DDD?Chest x-ray- s/p cardiac pacemakerplacement?EKG- Vent rate: 52bpm?PPM insertion- Lt.axillary PPM DDD mode50BPM15) Lab. data1) pro BNP: 268(H)↑(정상치: 0~125pg/mL)?고령, 빈혈2) CBC?WBC: 5,26(정상: 4~10K/mL)?RBC: 3.44(L)↓(정상: 4.2~5.4M/mL)?Hb: 11.4(L)↓(정상: 12~16)?Hct: 33.4(L)↓(정상: 36~46)? 빈혈(부정맥의 악화요인)3) BUN: 27.0(H)↑(정상: 8~20)?심박출량의 감소4) CRP: 0.06(정상: 0~0.5)?염증X비해당16) 협진 및 타부서 의뢰사항(전과 사항포함)비해당비해당17) 환자가 받은(받을 예정인) 교육입원생활 안내 교육PPM insertion 전 준비사항 교육MN NPO 교육-시술 준비사항(목걸이, 의치 등제거)-수술 전 self voiding-출혈 방지 위해 supine position으로 6시간 동안 sand bag 적용-시술한 arm(Lt) 2일간 운동 삼가18) 기타항목2023년 3월 15일2023년 3월 16일선정 2일차선정 .29:00 119/71-72-20-37.1-9517:00 114/74-81-20-37.4/37.023:00 100/67-85-20-37.3-962) MentalityAlertAlert3) 적용 중인 의료 및 간호기구/장치- IV route- ID band- Monitor(Telemetry)- Pacemaker(PPM DDD mode50bpm)- 네오 Dx- IV route- ID band- Monitor(Telemetry)- Pacemaker- 네오 Dx4) 간호사 인수인계 사항-ECHO f/u 시 이상 소견 보이지않아 GW(82)로 전동-MICU에서 올라오기 전 PPM insertsite pain 호소하여 Tridol 투약함-PPM insert site oozing 없이 clear-telemetry monitoring start, HR75-80회/분 관찰됨-Lt. PPM DDD mode: 50bpm 유지중, 특이 알람 관찰되지 않음-OP site 만져보니 열감 있음-PPM 교육위해 심장내과 외래다녀옴-telemetry 유지중이며 HR 80-85회/min 선 관찰되며 특이 알람 관찰되지 않음-PPM insert site 특이 변화 없이 Dx.clear함-PPM site pain 경하게 지속되나(3점) 전보다 호전 양상임-환자의 허약, 장애 등으로 스스로이동이 어려워 이동 시 관찰이 필요5) 담당의사 회진 시 특이 사항비해당시술부위 통증 정도 사정함시술부위 통증이 악화되어 진통제 필요 시 알리도록 함6) 주관적 호소- “수술 부위가 아프고 뜨거운 거같아요”- “진통제 좀 주세요”- “춥진 않은데 약간 열나는 느낌이나”- "아파서 잠을 못자겠어요“- “계속 아프긴 한데 그래도 전보다나아요”7) 관찰 사항- PPM insert site에 경한 통증을호소하며 열감이 느껴진다 하여V/S 측정 결과 BT 37.9(고막)/36.8(액와)로 mild fever 관찰됨- 오한 호소 없으며 경한 발열감이있다하여 Ice pack apply 수행함- PPM site pain 경하0-85회/분 선 유지되어 PPMinsert 이후 서맥이 완화된 것을관찰함8) 주요 간호-catheter IV route 감염증상 사정-환자 시술 부위 통증을 호소하여NRS 사정 후 처방에 따라 Tridol50mg IV 수행 결과 통증 호전 보임(NRS 4점->무)-PPM site Dx, 피부 사정-I/O check-V/S check-V/S check-I/O check-통증 사정-시술 부위 피부 사정9) 식이Regular(fair)Regular(fair)10) I/OI: 1650O: 1250cc/Sx0, SV*1I: 1600O: 1250cc/Sx011) 주요 의사 처방1. 상식(밥)2. Check I/O by 8hr2. Check body weight4. Bed rest5. V/S q 6hr1. 상식(밥)2. Check body weight3. Check I/O by 24hr4. V/S q 6hr12) 약물(경구)-Norvasc 5mg(qd)- Norvasc 5mg(qd)13) 약물(주사제)-Cefazolin 1g(bid IV)-Tridol inj 50mg(IV)(Tramadol Hydrochloride: 통증질환>해열진통제)비해당14) 검사 및 시술-Echocardiography?s/p PPM implantation(DDD,23.03.14)LV diastolic dysfunction(Grade 1)with normal mean LA pressure-EKG?Vent rate: 65bpm-EKGVent rate: 75bpm15) Lab. data1) CBC?WBC: 7.28(정상: 4~10)?RBC: 3.37(L)↓(정상: 4.2~5.4)?Hb: 11.2(L)↓(정상: 12~16)?Hct: 32.5(L)↓(정상: 36~46)? 빈혈(부정맥의 악화요인)2) BUN: 15.2(정상: 8~20)?심박출량 정상3) ESR: 15(정상: 0~20)?염증X(정상)1) CBC?WBC: 7.35(정상: 4~10)?RBC: 3.29(L)↓(정상: 4.2~5.4)?Hb: 11.0)
정형외과 회전근개파열 case study
평가A+최고예요
OS, case study, 정형외과, 성인간호학실습, 회전근개
