Ⅴ. 임상실습 보고서Ⅴ. 임상실습 보고서1임상실습 보고서Ⅰ 질환에 대한 소개(치료과정에서 관련된 모든 질환, 각 질환에 대하여 A4용지 1장 이상 작성)V. 질환에 대한 소개1. 정의파킨슨병은 대표적인 신경퇴행성 질환중의 하나로 진행성 장애를 초래한다. 신경퇴행성 질환이란 신경세포들이 어떤 원인에 의해 소멸되어 뇌 기능의 이상을 일으키는 질병을 지칭한다. 주로 60세 이후에, 여성보다 남성에게 더 많이 발생한다.2. 병태생리도파민은 뇌의 신경세포에서 만들어지는 물질로 세포 간에 신호를 전달하는데 이용되는 신경전달물질 중 하나이다.도파민이 저하되면 수의적인 섬세한 움직임, 자발적인 행동을 시작하거나 통제하는 것이 어려워진다. 또한 피라밋외로계의 손상으로 조화로운 움직임과 반자동적 운동을 조절하는 기능이 영향을 받는다.파킨슨병은 중간뇌의 흑색질부위에서 도파민 세포사멸로 인해 선조체에 신경전달물진인 도파민 공급이 감소하여 발병한다. 우리 몸의 움직임을 자연스럽게 만들어주는 바닥핵, 그 중에서도 선조체에 도파민이 작용하여 부드러운 움직임이 가능해지는데, 도파민의 수치가 50~70%가 감소하면 증상이 나타난다.3. 원인원인이 정확하게 밝혀지지 않았지만 4번쩨 염색체의 유전적 결함과 관련이 있다. 그 외에도 노화과정, 도파민성 신경세포를 파괴시키는 바이러스, 특발성동맥경화성 뇌얌, 뇌종양, 뇌수종, 뇌의 허혈성 손상 후 독성물질(일산화탄소, 망간, 수은)의 흡입, 신경매독, 약물사용(항정신성 약물)등과 관련이 잇다. 투약, 기저신경절 퇴행, 흑질 조직의 외상이나 허혈로도 발생한다.4. 임상증상파킨슨질환의 3가지 대표적 증상으로는 운동완서, 근육 경직, 진전이 있다.6. 치료 및 간호1) 약물요법(1) 도파민 작용제? levodopa시간이 지나면서 점차 감소하므로 약물의 효과를 유지하기 위해 용량을 점차적으로 증가 시켜야 한다. 용량을 증가하여 장기간 사용할 때 운동장애, 환각, 심한 체위성 저혈압과 같은 약물 부작용에 주의해야 한다.Ⅱ. 자료수집1. 간호사정도구* 일반정)과거/현재 건강섭생의 이행: 거동이 어려워서 건강 섭생 어려움.장래의 건강섭생 이행에 대한 자발성: 건강선생의 의지는 있음.대상자의 장점/단점: 장점: 긍정적인 마음으로 치료에 임함. 단절:거동이 어려움.치료이행 의도: 거동과 섭생 향상2. 영양(Nutrition)(발병 또는 입원 전ㆍ후의 변화)건강식품 섭취여부: 없음식욕상태: 좋음■ 보통□ 나쁨 □이유:체중상태: 증가□ 유지■ 감소 □ 이유:식사종류: 일반식■ 금식□ 특별식□ 종류:음식섭취 경로: 구강■ 비위관□ 위루□ 정맥수액□좋아하는 음식: 싫어하는 음식:일일식사횟수: 평상시 3회/일 현재: 3회/일음식 알레르기: 무■ 유□ 종류:일일수분섭취: 500cc/일 섭취음주 및 흡연 습관 없음3. 배설/교환(Ellimination/Exchange)배뇨빈도: 6~7 회/일양상: 정상■ 빈뇨□ 배뇨지연□ 긴박뇨□경로: 정상■ 도뇨관삽입□ 방광루□기타:배변빈도: 1 회/일양상: 변비□ 설사□ 실금□경로: 정상■ 기타경로:호흡호흡곤란: 무■ 유□ 양상:호흡방법: 앙와위호흡■ 기좌호흡□ 기타입술을 오므리고 숨을 쉼: 비익호흡:보조기구사용:흉부검진: 술통형■ 측만증□ 기타:기 침: 무■ 유□ 양상객담배출: 무■ 유□ 양상4. 활동/휴식(Activity/Rest)수면시간: 4 시간/1일: 4숙 면: 한다□ 못한다■ 이유 수면장애가 있음.수면보조수단(배게,약물,음식등): 수면제낮 잠: 매일 잔다 □ 가끔 잔다 □ 거의 안잔다 ■ 전혀 안잔다 □기 동: 자유롭다 □ 자유롭지 못하다 ■ 이유: 낙상으로 인한 통증 때문에일상활동: 자유롭다 □ 자유롭지 못하다 ■ 이유: 낙상으로 인한 통증 때문에보행시 보조기구: 무□ 유■ 종류 지팡이, 휠체어피로(허약감): 무□ 유■ 양상 수면부족으로 인한 피로운동습관: 하루 10분씩 걷기 운동함. 하루에 한번씩 Complex Therapeutic exercise(서기).물리치료: 무□ 유■ 종류와 방법 정형외과 도수치료여가활동:사회활동:호흡곤란: 무■ 유□ 촉진요소호흡방법: 앙와위호흡■ 기좌호목 욕: 부분목욕■ 샤워□ 통목욕□5. 지각/인지(Perception/Cognition)1)지각시각-시각장애: 무■ 유□ 상태시각장애의 원인:시력교정: 무■ 유□ 방법시력교정의 종류: 안경□ 콘텍즈 렌즈□ 기타□:청각-청각장애: 무■ 유□ 원인:청력교정: 무■ 유□ 종류: 보청기□ 기타□후각-후각장애: 무■ 유□ 원인:촉각-촉각장애: 무■ 유□ 원인:부위:종류: 저림□ 둔감□ 과민□ 무감각□ 기타□2)의사소통언어장애: 무■ 유□ 상태언어장애 종류: 말하기□ 듣기□ 쓰기□ 이해하기□언어장애 원인:기관절개술: 하지 않음■ 하였음□ 변화된 의사소통방식:3)지식:교육수준: 무학□ 초□ 중□ 고□ 대□ 대학원□질병에 관한 지각 및 지식: 확실히 이해■ 약간이해□ 이해못함□ 전혀 이해못함□검사에 관한 지각 및 지식: 확실히 이해□ 약간이해■ 이해못함□ 전혀 이해못함□질병과 치료에 대한 잘못된 인식:알고자 하는 정보:현재의 건강문제(발병 시부터 현재까지의 병력포함)현재 사용 약물:과거의 입원 및 수술 경험: Lt 고관절 op(작년), 대장암 수술(2015)..학습준비상태:4)지남력의식수준: 명료■ 졸음□ 기면□ 반혼수□ 혼수□지 남 력: 유■ 무□ 사람: 장소: 시간:행동/의사소통의 적절성:기억력 장애: 무■ 유□ 최근: 과거:6. 자아 지각(Self-Perception)1) 자아개념외모에 대한 만족도: 매우만족□ 비교적 만족■ 불만족□ 매우불만족□불만족 이유:2) 현재 상황에 대한 인식: 희망□ 통제가능■ 무력□ 절망□3) 질병/수술이 자아/지각에 미치는 영향:4) 사회생활 무력감 위험성타인과의 관계: 고립□ 위축□ 상호작용■보호자와의 관계: 고립□ 위축□ 상호작용■의료인과의 관계: 고립□ 위축□ 상호작용■혼자라는 느낌의 표현: 아니요■ 예□ 이유:7. 역할관계(Role relationships)1) 직업만족도: 매우만족□ 비교적 만족□ 불만족□ 매우불만족□불만족 이유:2) 대인관계: 매우 사교적□ 비교적 사교적■ 비사교적□3) 경제상태: 상□ 중■ 하□4) 가족관계결혼협조적□8. 성(Sexuality)성관계: 만족□ 불만족□ 이유:신체적 제약/질병으로 인한 영향:성적 관심사, 습관 혹은 문제점:생식출산경력월경양상(양, 기간, 불편감)9. 대응/스트레스 내성(C0ping/Stress Tolerance)최근의 스트레스 생활사건: 무■ 유□ 사건내용:정서상태: 매우안정□ 안정■ 불안정□ 매우불안정□현재질병에 대한 느낌: 수용■ 무관심□ 분노□ 부정□평상시 대상자의 대응 방법: 독립적■ 의존적□평상시 가족의 대응 방법:지역사회의 대응 방법:신체적 반응: Rt 엉덩이 통증이용가능한 지지체계:감정의 언어적 표현(불안, 두려움, 분노, 죄의식, 수치심, 슬픔 등):의사결정 양상: 타인중심□ 자기중심□ 합의결정■10. 삶의 원리(Life Principles)1) 종교: 기독교□ 불교□ 가톨릭□ 기타□ 무■신앙생활정도: 매우 적극적□ 적극적□ 소극적□ 매우 소극적□주요 신앙생활 습관:종교에 대한 신념: 강함□ 보통□ 약함□2) 삶의 목표:3) 자신의 삶에 대한 만족감: 매우만족□ 비교적 만족□ 불만족□ 매우불만족□11. 안전/보호(Sefrty/Protection)1)활력징후체온: 36.5 측정부위: 팔호흡: 20 회/분 호흡을 위한 보조기구: 무■ 유□맥박: 87 측정부위: 팔인공심박동기착용: 무■ 유□혈압: 150/90 측정부위: 팔2) 피부피부손상: 무■ 유□ 손상부위:손상양상:외과적 절개: 무□ 유■ 부위: 대퇴골외과적 드레싱: 무□ 유■ 부위: 대퇴골개구부/장루: 무□ 유□ 부위:장루관 형성술 의뢰: 아니오■ 예□ 시행일자:피부탄력성: 양호□ 보통■ 불량□부종: 무■ 유□ 부위: 정도:3) 면역피부손상임파절 부대 부위: 정도:백혈구 수: 감별 백혈구:제 6 흉추 이상의 척수 손상 및 교감신경계 반응:12. 안위(Comport)통증/불편감: 무□ 유■- 통증양상: 급성통증시작시기: 4월23일 새벽 지속시간: 하루부위: Rt 엉덩이 방사여부: 없음악화요인:완화요인:오심/구토: 무■ 유□- 오심/구토 양상:관련요인: 지속시간:악화요인:완료약물)2) 입원 후 치료과정? 4월25일 오른쪽 대퇴부위에 관혈적정복및내고정술(ORIF) 수술함.? Complex Therapeutic Exercise(서기) 하루에 한 번.? 정형외과 도수치료. 경구치료? Trasphen semi tab (하루 두 번 아침, 점심 복용)? (239)Mosagood Tab 5mg (하루 두 번 아침, 점심 복용)? Trestan cap (하루 두 번 아침, 점심 복용)? (저함량) Telmitren Tab (하루 한번 아침에 복용)? Mucosten Cap 200mg (하루 세 번 아침, 점심, 저녁 복용)? Hamitams Cap 0.2mg (하루 한번 아침에 복용)? (향정)Zolmin Tab 0.25mg (하루 한번 아침에 복용)? Cough Syr 20ml/포 (하루 두 번 아침에 복용)-활력징후(5일 이상 변화파악, 입원일과 검사,시술 수술일과 비정상 수치시점 기록)날짜항목4/234/255/205/215/22임상적 의의(참고문헌)HD#13282930POD#262728V/SBP200/100170/90160/80160/100150/9060세 이상 고혈압 >150/90(황옥남 외 제7판 성인간호학 하, 2017, 현문사)T36.036.5373736.8노인(70세이상) 정상체온 35.6~37.2(송경애 외 최신기본간호학1,2020, 수문사)P66100908080노인 (70세 이상) 정상 맥박 60~70회/분 (송경애 외 최신기본간호학1, 2020, 수문사)R2020202020노인(70세 이상) 호흡 수 12~20회/분 (송경애 외 최신기본간호학1,2020, 수문사)-소화기계 및 비뇨기계 사정날짜항목4/284/29///임상적 의의(참고문헌)HD#67POD#45Intake경구식사:700,물: 500식사:700물: 550요플레: 100비경구100 R 400.1-1 150 R 250.TPN 200 R 200.1-1 250 R 0.TPN 240 R 0.TPN R 400.1-1 100 R 400.TPN 100 R 300.1-1 200량
