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Acute Pancreatitis(급성췌장염) Case study 사례연구 (서울최상위대학 A+)

Ⅰ. 건강력 및 일반적 정보 (2022. 11. 08 기준)이름김OO성별/나이F/79직업교수입원일자2022. 11. 02입원경로외래HD7진단명Unspecified acute pancreatitis.수술명Medical branch block수술일자2022. 11. 08POD1(1) 교환 (간호 초기사정 기준)의식수준■ alert □ drowsy □ stupor □ semi-coma □ coma활력징후11/08 12:15BT: 36.4, PR: 96, RR: 16, BP: 140/80영양건강식품의 섭취■ 안한다 □ 한다식욕상태□ 좋음 □ 보통 ■ 식욕부진식사종류■ 일반식 □ 금식 □ 특별식이읍식물섭취■ 구강 □ 위관 □ 위루배설배변빈도0회/일양상□ 정상 ■ 변비 □ 설사 □ 실금경로■ 정상 □ 기타 경로배뇨빈도6회/일양상■ 정상 □ 변비 □ 설사 □ 실금경로■ 정상 □ 도뇨관삽입 □ 방광루 □ 기타피부피부손상■ 무 □ 유탄력성■ 양호 □ 보통 □ 불량부종■ 무 □ 유(2) 의사소통: 문제 없음(3) 관계직업무경제상태□ 상 ■ 중 □ 하가족관계결혼상태□ 미혼 ■ 기혼 □ 기타가족 구성배우자, 아들 1, 딸 3병원생활다른 환자와의 관계□ 고립(상호작용 없음) ■ 상호작용보호자와의 관계□ 고립 □ 위축 ■ 상호작용의료인과의 관계□ 고립 □ 위축 ■ 상호작용(4) 가치종교■ 기독교 □ 불교 □ 가톨릭 □ 기타 □ 무교신앙생활 정도□ 매우 적극적 □ 비교적 적극적 ■ 보통□ 소극적 □ 매우 소극적종교에 대한 신념□ 강하다 ■ 보통이다 □ 약하다삶에 대한 만족감□ 매우 만족 □ 만족 □보통 ■ 불만족 □ 대단히 불만(5) 선택문제해결을 위한대처양상□ 독립적 ■ 의존적가족의 지지 정도■ 협조적 □ 비협조적이용 가능한 지지체계가족치료이행의 정도□ 적극적 ■ 소극적의사결정 양상□ 타인중심 ■ 자기중심(6) 기동기동성 장애■ 무 □ 유일상활동의 제한■ 무 □ 유수면장애■ 무 □ 유수면시간7시간/일(7) 인지/지각현재 상황에 대한인식□ 희망 □ 통제가능 ■ 무력 □ 절망지각 장애■ 도 피로감과 함께 무기력함을 자주 느낌(3) 황달을 가진 사람과 접촉한 적이 있는가?- 無(4) 알코올이나 약물에 중독된 경험이 있는가?- 無(5) 오심, 구토, 식욕부진, 소화불량 등의 증상을 경험하고 있는가?- 식욕부진고 소화불량을 경험 중(6) 최근 몇 달 사이에 체중이 늘거나 줄지 않았는가?- 최근 2개월간 4kg 감량(7) 최근 몇 달 사이에 다음, 다갈, 다식, 다뇨와 같은 증상을 경험하고 있는가?- 無(8) 최근 공복 시 땀을 흘리거나 어지럼증을 경험한 적이 있는가?- 無, 공복으로 인한 문제는 아니나 땀을 흘리거나 어지럼증을 경험하였다.(9) 복부둘레, 구두 크기의 증가를 경험했는가?- 無(10) 최근 상처 치유가 지연되는 경험을 했는가?- 無(11) 복부의 팽만감이나 불편감을 경험하는가?- 변비로 인해 복부 팽만과 불편감을 경험하여 좌약을 투약하여 배변을 유도함(12) 식후 통증을 경험하는가?- 無,Ⅲ. 과거 병력 및 현재 상태(1) 현병력활력징후입원 시BT: 36.3, PR: 79, RR: 18, BP: 120/80수술 전BT: 36.7, PR: 80, RR: 16, BP: 120/80수술 후BT: 37.0, PR: 78, RR: 18, BP: 140/80키/체중입원 시: Wt 156cm, Ht 48kg현재: Wt 156cm, Ht 48kg발병 당시부터 현재 입원하고 있는 병원에 오기 전까지의 상황참을 수 없는 지속적인 Abdominal pain과 Back pain을 호소하여 병원에 오게됨.병원 도착 시 상태꽉 쥐어짜는 듯한 통증을 호소함. 통증척도 NRS 6점으로 측정병원 도착 후부터현재까지의 경과(11/02) Abdomen CT + Clinical information결과 : 증거가 명확하지 않은 급성 췌장염으로 진단(11/04) 혈액 검사를 통한 결과로 수치상의 문제는 없었음(11/07) 통증을 제거하기 위한 Medial branch block 실시(후지내 측지신경차단술 : 초음파를 통한 만성 통증 치료)(11/08) 수술 하루 후 통증물 이름투여일자용량,용법작용부작용Macperan inj[10mg]11.071A.1회, IV위장관 운동 조절제 : 소화불량, 구토 등의 소화기증상 개선제졸림, 피로, 두통, 어지러움 등JW NS inj [50ml]11.071A, 1회, IV수분 및 전해질 보급제, 주사제의 용해 희석제대량급속 투여시 부종, 전해질 이상 등이 발생할 수 있음수술 전 교육내용11/7 MN(자정) 물 포함 금식임을 설명함.수술 전 준비사항(수술 예정 시간, 수술 부위, 수술방법, 수술 장소, 마취, 수술 동의서 작성, 정주요법 시행, 안경 제거)에 대한 정보 제공함.수술 가기 전 full voiding하도록 설명함.3) 수술과 관련된 정보수술 시간 – 10분마취 형태 – 해당 없음마취 시간 – 해당 없음수술하는 동안의 Input(수혈, fluid) & Output – 해당 없음회복실 PAR score – 해당 없음4) 수술 후부터 현재까지의 상태 변화활력징후의 변화11/07 (병동)11/08(병동)10:5014:0016:3021:006:0010:0016:00BT36.836.736.737.436.737.137.4PR8*************RR*************6BP120/70120/80120/70120/70120/80130/80130/80Ambulation 시기, 수행정도11/07 수술 이후 Ambulation, 거동에 이상 없음Urination check(self voiding 여부)11/07, 19:00 Self voiding 확인수술 후 합병증 유무 - 無주호소의 양상날짜11/0711/088:0017:0018:008:0012:30통증평가사유정기적 재평가통증 호소통증 중재 후정기적 재평가통증 호소통증점수66446통증부위복부와 허리복부와 허리복부와 허리복부와 허리복부와 허리통증양상쥐어짜는쥐어짜는쥐어짜는쥐어짜는쥐어짜는통증빈도비주기적비주기적비주기적비주기적비주기적통증기간1시간 이상1시간 이하1시간 이하1시간 이하1시간 이하비약물요법YYYYY약물요법YYYYY수술 후 추후 검사결과들의 제주사부위 발적/통증/출혈/멍, 드물게 발열, 치아 흔들림, 월경과다, 과민반응 등영양상태(I&O와 수액요법 포함)일반식 밥, 0.9% Sodium Chloride Inj. 500mlⅤ. 간호문제 및 간호과정1. 간호문제간호진단선정이유#1불규칙적이고 지속적인급성 통증환자는 급성 췌장염으로 인하여 복부와 허리에 불규칙적이고오랫동안 지속되는 통증을 호소하고 있는 상태이다. (NRS 점수 4~6점)신체적 증상인 급성통증은 빠르게 중재를 수행하여해결해주어야 할 문제라고 판단하여 1순위로 선정하였다.#2위장관계 문제와 심리적 문제로 인한환자는 과거 바터 팽대부 암으로 인하여 수술을 하여 위장관계가 좋지 않은 문제도 있지만, 심리적 불안감으로 인하여 식사를 제대로 하지 못하며 소화불량도 나타나고 있다. 이 역시 빠르게 해결해주어야 하기에 2순위로 선정하였다.2. 간호과정 기록지#1. 불규칙적이고 지속적인급성 통증일시22. 11. 08HD #7 / POD #1사정(A)주관적 자료(11/7) “수술을 해도 통증이 나아지지 않아요”(11/7) “진통제 좀 더 주세요”객관적 자료진단명: Unspecified acute pancreatitis수술명: Medical branch block (22. 11. 07)진단검사 결과: CRP : 1.44mg/dL (11/04)Comprehensively judged with Abdominal CT, “Acute pancreatitis”(11/7) 통증 호소 시 얼굴 찡그리는 모습 관찰함.OP 후 활력징후11/07 (병동)11/08(병동)10:5014:0016:3021:006:0010:0016:00BT36.836.736.737.436.737.137.4PR8*************RR*************6BP120/70120/80120/70120/70120/80130/80130/80전반적으로 V/S stable함OP 후 통증사정결과 (NRS)날짜11/0711/088:0017:0018:008:0012:30통증평가사유정기적 재평가통증 호소통증 강한 통증이 나타남.장기목표1. 대상자는 퇴원 시 통증이 없고 편안하다고 말한다. (측정 불가)대상자가 퇴원하지 않아 측정할 수 없었음.#2. 위장관계 문제와 심리적 문제로 인한 식욕부진일시2022. 11. 08HD #7 / POD #1사정(A)주관적 자료“복부가 너무 불편해요”“대변이 잘 안 나와요”“이거 괜찮은거 맞나요? 너무 불안해요. 아무것도 먹질 못하겠어요”객관적 자료진단명: Unspecified acute pancreatitis수술명: Medical branch block (22. 11. 07)진단검사 결과 : Albumin : 3.3g/dL식욕 부진으로 영양 결핍 위험성이 있는 상태과거력1- 진단명 : AOV cancer (‘04)- 수술명 : Pancreatico-duodenectomy (‘04)(췌십이지장 절제술)과거력2- 진단명 : 우울증(자궁경부암 수술이후 완치과 재발을 반복)- 약물: Proctin Cap. 10mg (1일 1회)OP 후 활력징후11/07 (병동)11/08(병동)10:5014:0016:3021:006:0010:0016:00BT36.836.736.737.436.737.137.4PR8*************RR*************6BP120/70120/80120/70120/70120/80130/80130/80전반적으로 V/S stable함간호진단(D)위장관계 문제와 심리적 문제로 인한 식욕부진간호계획(P)목표단기목표1. 환자의 식사 습관 및 양이 정상화된다2. 정서적 지지를 통해 식사를 재개한다장기목표1. 식욕이 회복되어계획된 중재이론적 근거체중과 키를 측정한다.대상자의 실제 체중, 키, 체중 감소를 추정하는 것은 부정확하다. 신체계측 사정은 대상자의 칼로리와 영 양 요구파악을 위해 필요하다.영양과 관련된 과거력을 확보한다. 가족을 포함한 다른 의미있는 사람, 돌봄 제공자에게 정보를 얻는다.식이 섭취에 대한 대상자의 인식은 대상자의 실질적 영양섭취와 다를 수 있다. 가족 구성원은 대상자의 식습관과 음식 섭취에 대한 더 정kr/.

의/약학| 2022.12.14| 21페이지| 1,500원| 조회(162)

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