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NS CASE Cerebral Arachnoid Cyst 환자사정부터 간호과정까지 피드백 수정본 지주막낭종 이론적 근거

CASE STUDY실습 기간2022년 0월 0일~ 2022년 0월 0일실습지000병원NS병동과목성인간호학학번00000000담당교수000 교수님이름000가. 자료수집A. 일반 정보- 성별: 남- 나이: 64세- 종교: 불교- 결혼유무: 기혼- 퇴원 후 갈 곳 : 자가- 사회복지서비스 필요 : 無B. 건강력- 입원일: 2022.00.07입원 경로: 외래입원 방법: 자차- 주 증상: Rt side weakness, OP- 진단명: Cerebral Arachnoid Cyst (지주막낭종)- 입원동기: Known Arachnoid Cyst (16’ Prof.000 Dx. OP)로 f/u CT상 cyst size 커져 op위해 adm- 과거력: 고혈압, 이상지혈증- LHP(hyperlipoproteinemia:고지방단백혈증) : 15‘ 000병원 Dx(+), PO(+)- HTN : 16’ 본원 CVC 000 Dx(+), PO(+)- 가족력 : None- 최근 투약 상태Norvasc (10mg) 1TA (원외) *01. 아침 식후 30분. PO for 30 Days.Glitamin SC (400mg) 1CA (원외) *02. 아침, 저녁 식후 30분. PO for 30 Days.Ginexin F (80mg) 1TA (원외) *02. 아침, 저녁 식후 30분. PO for 30 Days.- 최근 4주이내 항혈전제(항응고제/항혈소판제) 복용 無- 알레르기 유무 : 無- 흡연 : 현재 흡연- 음주 : 有 (주 5회 이상 음주) - 소주 0.5병마지막 음주일자 : 2022-00-06금단 증상 교육 : 금단증상 (미식거림/ 구토, 불안, 식은땀, 떨림, 초조함, 두통, 지남력과 의식변화, 촉각장애, 시각장애, 청각장애)에 대해 교육함- 입원시부터 현재(0/15)까지의 경과:Cerebral arachnoid cyst의 사이즈가 커진 것 발견하고 0월 8일 Burr hole 수술시행 하였음. 이후 Hematolic Anemia(용혈성 빈혈) 확인되었고, 지남력 현저하게 떨어져 moto항목0/70/80/110/13정상수치검사결과의 해석Hb14.411.2?10.9?10.6?13.5~17.0 g/dL헤모글로빈. 폐에서 수직으로 산소운반과 조직에서 폐포로의 탄산가스 운반기능? 혈색소증, 원발성 다혈구혈증, 울혈성심부전? 빈혈, 임신, 간경화, 심한출혈, 갑상선 기능항진HCT42.633.1?31.8?30.0?35~50%헤마토크릿. 전혈 중에서 적혈구가 차지하는 비율? 적혈구증가증, 다혈구혈증, 탈수, shock? 임신에 의한 용혈성빈혈RBC4.573.54?3.49?3.29?3.8~5.7× 10^6 /mm적혈구. 빈혈 혹은 적혈구 증가 유무파악? 심한 설사, 폐질환 탈수, 다혈구혈증, 신장질환, 저산소증, 흡연? 용혈성빈혈, 재생불량성 빈혈, 임신WBC9.6117.5?14.4?14.04.5~11.0× 10^3 /mm백혈구. 감염과 관련된 문제나 혈액 질환이 있을 경우, 혹은 면역력과 관련? 급성감염, 홍역, 외상, 악성종양, 백일해, 순환장애? 급성백혈병의 골수기능저하, 용혈성빈혈, 재생불량성 빈혈, 임신PLT*************50~400× 10^3 /mm혈소판. 지혈작용에 관여? 심한 출혈에 대한 보상 반응다혈구혈증, 백혈병, 비장 적출술 후 증후군? 감염, 출혈로 인한 혈소판 소실, 혈소판 생산 감소, 혈소판 조기 분해, 혈소판파괴증가, DIC로 혈소판 과잉 소모Neutrophil48.767.765.580.6?54~75%호중구. 박테리아 및 진균감염에 대한 방어기능? 급성염증, 감염, 약물, 조직괴사, 종양, 대사이상, 임신, 스트레스? 약물(항생제), 독소, 면역질환, 내인성 결핍Lymphocyte36.724.924.314.8?15~52%림프구. B림프구(외부항원 대항항체 생산), T림프구(바이러스, 세균감염된 세포를 직접공격, 면역반응)? 바이러스 감염, 자가면역질환(류마티스, 루푸스)? AIDS, HIV 감염, 세균성 감염, 수술, 외상, 출혈Monocyte8.34.99.6?4.62~9%단핵구. 탐식작용 통해 외부물질 제거? 만성염증,씬욱씬 쑤시는22.00.15NRS 1점, Head op site, 간헐적, 욱씬욱씬 쑤시는7. Hemovac, SDD(EVD) 적용 중임0/90/110/130/140/15AppearanceBloodyBloodyOrange (Turbity)BloodyBloodyPH9.0 (strip)9.0 (strip)8.0 (strip)9.0 (strip)9.0 (strip)SG(뇌척수액 비중)1.0101.0121.0121.0051.007RBC22만5천(10배 희석하여 부정확)13,750025,00022,000Nucleated cell(유핵세포)1,400(10배 희석하여 부정확)3750200100Granulocyte756507274Lymphocyte203502824others50002(정상수치 : 40~70mg/dl)Glucose4430265958(정상수치 : 15-45mg/dl) Protein763**1049**1080**1841278. 진단검사 (빈혈)검사항목0/70/80/110/13Hb14.411.2?10.9?10.6?HCT42.633.1?31.8?30.0?RBC4.573.54?3.49?3.29?ESR2553532Hematolic Anemia(용혈성 빈혈) 확인9. 진단검사 (감염)0/70/80/110/13WBC9.6117.5?14.4?14.0Neutrophil48.767.765.580.6?Lymphocyte36.724.924.314.8?10. 오심 / 구토 (0/8)- 오심 있음 (정도 : mild)- 구토 함 (분비물 색 : yellowish, 양 : 30cc, 분비물 양상 : 위액)11. 대상자가 복용중인 약물과 발생 가능한 부작용약물부작용Plasma-lyte 148주사부위 열감, 정맥염Cerebrolysin식욕감소, 소화불량, 설사, 변비, 구역, 구토, 불안, 발적, 가려움, 화끈거림Beecomhexa일부 감수성 환자에게 가쁜 호흡증상, 알레르기 반응Norvasc부종, 어지러움, 두통, 위장장애, 피로, 얼굴 달아오름, 가슴 두근거림, 근육경련, 근육통, 잇몸 는 말을 함 (0/10)- “어어어 그러니까 어어어어” 라는 말만 반복하며 생각하는 말 하지 못하는 모습 관찰됨 (0/10)- “이거. 피. 언제?” 라고 말하며 SDD에 대한 관심을 보였으나 하고자 하는 말의 의미를 제대로 전달하지는 못함 (0/13)-(0/10) 마음대로 말이 나오지 않자, 답답함에 한숨을 내쉬는 모습을 보임-.(0/11~) 실어증 있음(0/12) irritable함 있음 (* 환자 무언가에 강하게 화가 나있으나 motor aphagia 있어 대화 내용 파악 어려움.) 소리지름, 안절부절 못함이 증가됨 (* Fluid control line 자꾸 만지며 remove 하려고 하며 떼달라고 하여 remove 시행함.)5. 지각/인지실어증으로 나타난 뇌압 상승으로 인한 언어적 의사소통 장애4-Hemovac, SDD(EVD) 적용 중임- (0/11) hemovac 삽입 부위 출혈 있음.11. 안전/보호침습적 처치와 관련된 출혈5“여기(op부위)가 저릿저릿하게 아퍼.” (0/15)- (0/8) Arachonid cyst에 대해 Burr hole(천두술) 수술 진행함.- 통증 척도22.00.07NRS 0점22.00.08NRS 3점, Head op site, 간헐적, 욱씬욱씬22.00.09NRS 2점, Head op site, 간헐적, 욱씬욱씬22.00.10NRS 2점, Head op site, 간헐적, 욱씬욱씬22.00.11NRS 1점, Head op site, 간헐적, 욱씬욱씬22.00.12NRS 1점, Head op site, 간헐적, 욱씬욱씬22.00.13NRS 1점, Head op site, 간헐적, 욱씬욱씬22.00.14NRS 1점, Head op site, 간헐적, 욱씬욱씬22.00.15NRS 1점, Head op site, 간헐적, 욱씬욱씬12. 안위수술 후유증과 관련된 급성통증6-(0/8) Arachonid cyst에 대해 Burr hole(천두술) 수술 진행함.- I/O- 0/7 : 1720/2110 (87.9)- 0/8 : 740/3을 완화하기 위해 처방받은 이뇨제를 투여한다.6. 머리는 30도 정도 높이는 체위를 유지하도록 한다.7. 처방에 따라 뇌혈관 질환 증상을 치료하는 약물을 투여한다.8. 체위를 빠르게 변경하지 않도록 교육한다.1. V/S은 대상자의 건강상태를 알 수 있는 기본 지표이다. 그 중에서도 수축기 혈압의 상승과 고열 등의 변화는 ICP 두개내압 상승의 증상으로 심하면 즉각적인 외과적 중재가 필요하다.2. 의식의 변화를 유용하게 측정할 수 있는 간단한 방법이다.3. RBC 수치가 6000이상일 경우 육안으로 분홍/빨간 색 확인이 가능하다.4. I/O 측정은 순환 체액량, 체액 이동과 관련된 체액균형을 파악하기 위함이다. 섭취량보다 배설량이 유의미하게 적을 시 체액축적을 의미한다.5. 이뇨제 투여는 두개내압 하강에 효과가 있다.6. 20~30° 올린 자세는 뇌로부터 정맥환류를 촉진시켜 뇌부종의 완화에 도움이 된다. 너무 높은 각도는 뇌 산소화에 방해가 될 수 있다.7. Epilatam은 전신발작을 동반하거나 동반하지 않는 부분발작의 치료하는 효과가 있다.8. 체위를 빠르게 변경하는 행위는 두개내압 상승의 원인이 된다.#2. 뇌실 외 배액과 관련된 감염의 위험성사정간호계획간호수행평가- 고체온(37.5 이상)22.00.0919:00 - 37.5℃22.00.10.12:00 ? 38.3℃12:30- 37.8℃13:30- 37.8℃15:00- 37.6℃06:47- 37.6℃20:30- 37.9℃21:20- 37.6℃22.00.1105:00 37.6℃08:00 37.6℃09:00 37.7℃11:30 38.1℃11:50 38.0℃12:50 38.0℃13:50 38.0℃20:30 37.5℃- WBC 수치의 증가0/8 - 17.5?0/11 ? 14.4?0/13 ? 14.0?- Neutrophil 수치증가0/13 ? 80.6?- Lymphocyte수치감소0/13 ? 14.8?- EVD(SDD) 적용 중임목표계획이론적 근거1. 매 Duty마다 대상자의 체온을 측정하였다.22.00.1406:0 경우)

의/약학| 2024.01.27| 26페이지| 4,000원| 조회(115)

간호진단, 케이스, 신경외과, ns, 환자사정, 지주막낭종

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NS CASE STUDY SAH 지주막하출혈 NS케이스

사례연구양식학번성명실습기관(병동)실습기간NS(신경외과)A. Clinical Data환자성명연령진료과진단김oo/여만 47세NS, 신경외과SAH(지주막하출혈)subarachnoid hemorrhageGeneral patient data사회정보직업교육정도종교결혼여부의료비 지불능력주부응답원치 않음카톨릭기혼응답원치 않음입원정보입원일시22.06.08.입원경로응급센터(수술실 경유)입원방법눕는 차(구급차)병에 대한 인식잘 알지 못함.주증상Lt.side weakness, dysarthria입원동기22.06.08. 새벽 5시경 침대에서 떨어져 있으며 Lt.side weakness, dysarthria 관찰되어 119 통해 adm.과거력해당 없음입원 및 수술경험해당 없음가족력해당 없음최근 투약 상태해당 없음수술명: Craniotomy with aneurysmal neck clipping(뇌동맥류 결찰술)입원동기 발생하기 하루 전 날 22.06.07. 17시 화장실에 멍하니 앉은 채로 발견되었으나 스스로 방으로 걸어 들어가 경과 관찰함.2022.06.08. 새벽 05시 방에서 쓰러진 채로 발견되어 당일 본원 응급실 내원함.2022.06.08. 시행한 BrCT상 SAH d/t ruptured right MCA bifurcation aneurysm, ICH(뇌내출혈) 관찰됨.-> 응급 craniotomy with aneurysmal neck clipping 시행 후 본원 신경계 중환자실 입원함.이후 신경학적으로 안정되어 2022.06.13. 일반병동(NS)으로 전동하였음.건강습관흡연무음주무활동다른 사람 도움이 필요하다.보행 장애 관찰됨(6/13 이후)식습관식욕 부진, 연하곤란 없음, 체중변화 없음* 비디오 삼킴장애 평가(결과: oral feeding 진행하여 regular diet섭취 가능할 것으로 생각되나 fluid는 조심해서 섭취하는 것이 좋겠다고 판단함. 연하보조식이, 죽-> 진밥 -> 밥까지 차례대로 식이 시도 하도록 결정함.)수면상태수면시간 : 6 (시간/일)수면장애 있음- Cl113 H118 H117 H118 H98 - 110 mEq/L- 수분과 산염기 평형, 삼투압 조절 (NaCl로 대부분 존재)검사명날짜정상수치임상적 소견? 혈액검사6/86/86/96/10수술 전수술 후HB15.211.2 L13.213.112-16 g/dl저하: 빈혈증, 백혈병, 갑상선 기능 항진증HCT43.432.7 L38.738.236-48 %저하: 수분과잉, 빈혈, 백혈병, 다량의 급성 실혈WBC16.21 H12.29 H17.20 H17.70 H4-10 천/uL증가: 염증, 급성감염, 홍역, 외상, 백일해, 악성종양, 혈청병, 순화장애Platelet*************50-400 천/uLSEG.85.5 H76.0 H87.9 H85.1 H50.0-75.0 %호중구증가: 세균성 감염NEUT(절대치)13.87 H9.35 H15.11 H15.06 H1.90-8.00 천/uLmean corpuscular hemoglobin(평균적혈구용적)증가: b12 결핍성 빈혈저하: 철결핍성 빈혈RBC Count4.633.50 L4.144.034.0-5.4 백만/uL증가: 혈류의 흐름이 나빠져 두통, 현기증이 발생저하: 신체에 산소가 부족한 상태, 빈혈이 발생하며 숨이 차는 증상검사명날짜정상수치임상적 소견? 요검사6/86/10COLORYELLOWYELLOWcolorless,straw,yellowPH (UA)78.55.0 - 8.0PROTEIN (UA)2POSITIVE H1POSITIVE HNEGATIVE-TRACE(+): 신장질환, 외상, 중증빈혈, 갑상성기능항진GLUCOSE (UA)NEGATIVENEGATIVENEGATIVEKetone3POSITIVE HNEGATIVENEGATIVE(+): 신기능 저하, 단백질 재흡수 하지 못하고 소변으로 단백질 나오는 것.UROBILINOGENNEGATIVENEGATIVENEGATIVEBILENEGATIVENEGATIVENEGATIVEBLOOD1POSITIVE H1POSITIVE HNEGATIVE(+): 사구체 신염, 다리 부종, 소변 고농도 전해질 주사제원액으로 투여하면 안 된다. 급속투여 시 심정지, 정맥염을 유발할 수 있다.저칼륨혈증Half Saline (1L)1L(80cc/hr)IV수분 및 전해질 보충혈액이랑 트리악손 같이 투여하면 안 된다. K 높은 환자에게 투여하면 안 된다. 혈액에 비해 Na가 낮게 포함되어 있어 뇌부종 있는 환자에게 투여하면 안된다.PH 교정 시에 사용된다.5% D/W (1L)1L(80cc/hr)IV수분과 포도당 보충과하게 투여하면 부종 생긴다. 뇌부종 있는 환자에게 금기이다.na나 cl의 저하가 없을 때 사용 가능하다.수분과 포도당을 공급하고 나트륨과 칼륨을 직접적으로 낮출 수 있다.Haloperidol(5mg)1AP(5mg)IM정신신경용제- 손발떨림, 안면경련, 운동장애, 졸음- 장시간 눕거나 앉은 자세에서 일어나는 경우 천천히 일어나야 함.정신장애 증상 치료제1. 정신분열병2. 양극성장애- 양극성장애 1형과 관련된 조증삽화의 급성 치료- 양극성장애의 우울삽화의 급성 치료- 쿠에티아핀 투여로 조증, 혼재 또는 우울삽화에 반응을 보인 환자들에 있어서, 양극성장애의 재발방지Seroquel-25 (25mg)1TA(25mg)PO정신신경용제졸림, 어지러움, 두통, 입마름, 무기력, 변비, 소화불량, 부종, 근육통, 체중증가, 불안Quetapin (25mg)1TA(25mg)PO정신신경용제졸림, 어지러움, 두통, 입마름, 무기력, 변비, 소화불량, 부종, 근육통, 체중증가, 불안 등Bearoban Oint(10g)베아로반연고감염부위를 1일 2-3회 10일간 소량을 바른다.기타 외피용약- 내성균이 생기지 않도록 처방된 용법과 정해진 기간을 반드시 지켜야한다.- 발진, 발적, 가려움증 등의 증상농가진(고름딱지증), 모낭염, 종기증, 감염성 습진과 같은 세균성 피부 감염증외상 및 화상에서의 세균성 피부 감염증Nimodipine (30mg)삼진2TA(30mg*2)PO혈관확장제두통, 어지러움, 무기력, 졸음, 흥분, 땀 증가, 혈압저하, 실신, 부종, 얼굴 달아오름, 가슴 두근거같은 정도의 극심한 두통이다. 이 외에도 안구의 운동이나 동공의 움직임을 지배하는 동안 신경의 마비에 의해 안검하수(윗 눈꺼풀이 늘어지는 현상) 및 복시(사물이 이중으로 보이는 현상), 빛을 싫어하게 되는 광선 공포증이나 목이 뻣뻣해지는 등 전형적인 수막 자극 증상이 나타나며, 경련과 같은 발작을 일으키는 경우도 있다.때로는 의식장애가 심하고, 혼수상태에서 깨어나지 않은 채 죽는 경우도 있는데, 대체적으로 뇌동맥류 파열 후 3분의 1의 환자가 그 자리에서 즉사하고, 그 외 3분의 1은 병원에 이송 도중 또는 병원에서 사망하게 되며, 나머지 환자만이 치료를 받는 것으로 알려져 있다.▶ 진단/검사환자가 갑자기 두통이나 구토와 함께 의식저하 등의 신경학적 장애가 보일 때는 곧바로 뇌 전산화 단층촬영이나 뇌 자기공명영상과 같은 검사를 통하여 뇌출혈의 정확한 진단과 적절한 치료를 받아야 한다.지주막하 출혈의 진단은 뇌 전산화 단층촬영(CT)으로 하게 된다. 대개 출혈 후 48시간이 지나지 않은 경우 95% 이상에서 진단이 가능하나, 뇌 전산화 단층촬영으로 진단이 애매하거나, 강하게 의심이 되는데 출혈이 관찰되지 않는 경우에는 요추 천자를 통해 뇌척수액에서 출혈 여부를 관찰하여 진단하게 된다. 일단 지주막하 출혈이 진단된 후에는 원인이 무엇인지를 따져야 하며, 이 경우 가장 많은 원인인 뇌동맥류 파열을 감별하기 위해 추가로 뇌혈관 조영술을 시행하게 된다.▶ 치료동맥류 파열에 의한 지주막하 출혈의 경우 재출혈 방지를 위한 여러 치료 방법 중 가장 이상적인 방법은, 개두술을 하여 동맥류 경부를 동맥류 클립으로 묶는 수술적 클립 결찰술과 혈관내로 미세도관을 넣어 뇌동맥류 내에 백금 코일을 채워 넣음으로써, 정상적인 혈류를 유지하되 동맥류로 혈류가 공급되지 않게 체순환계로부터 완전히 분리시키는 방법이다. 그러나 경우에 따라서는 경부 직접 결찰이 곤란한 경우가 있으며, 이러한 경우 포착, 근위동맥 결찰, 포장, 우회술 등이 실시된다.치료 방법은 환자의 상태, 동맥류의 모양이나 위 00:132약간의 두통/간헐적06.13 09:252약간의 두통/간헐적06.13 17:3010쑤시는 통증/간헐적ketorac 30mg 1A IV06.13 18:004쑤시는 통증/간헐적06.14 00:004쑤시는 통증/간헐적ketorac 30mg 1A IV06.14 08:302약간의 두통/간헐적06.14 16:492통증 없음15. V/S 기록6/136/1406:0012:0020:0006:0012:0020:00147/94141/86117/78121/81125/85140/9**************************6.736.836.736.536.737.012. 안위- 신체적 안위급성통증2. 복합적 요인과 관련된 낙상 위험성1. “집에 가자, 나 지금 갈거야”3. “선생님 저 집에 보내주세요“1. 헛소리하고, 의식수준이 저하된 상태임.2. 섬망 있음.4. 휠체어에서 조는 모습 관찰됨(6/14)5. 잘 걷지 못하고 부축이 필요함(6/13)6. 정신신경용제 처방됨.11. 낙상 점수 60점12. 낙상의 경험 - 있음(6/8)16. 침대에서 자꾸 내려오려는 모습이 관찰됨.(6/13)11. 안전/보호- 신체적 손상낙상 위험성3.비효율적 수면습관과 관련된 수면장애2. “우리 남편 어디 갔어”(저녁 시간, 잠을 자지 않고)8. “지금 잠 안 온다고”(밤에)3. 20시 수면 취하면 00시~02시 사이 깬다고 하며 계속 주간 수면 취하지 않았다고 함(6/13)4. 휠체어에서 조는 모습 관찰됨(6/14)4. 활동/휴식- 수면/휴식수면장애4.침습적 처치와 관련된 감염 위험성7. 수술절개부위(head), IV route 가지고 있음.14. CRP, WBC, SEG. 수치 증가됨.CRP7.0 HWBC17.70 HSEG.87.9 H15. V/S 기록6/136/1406:0012:0020:0006:0012:0020:00147/94141/86117/78121/81125/85140/9**************************6.736.836.736.536.737.011. 안전/보호- 감염태임.

의/약학| 2024.01.27| 24페이지| 3,000원| 조회(199)

지주막하출혈, 성인간호, 보고서, 간호, SAH, 케이스, 신경외과, 사례연구, 뇌내출..

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NS CASE STUDY viral meningitis 바이러스성 뇌수막염 NS케이스

성인간호학실습Ⅱ 케이스 스터디사례연구양식학번성명실습기관(병동)실습기간AssessmentA. Clinical Data환자성명연령/성별진료과진단이○○15/남NMD (신경과)viral meningitisGeneral patient data사회정보직업: 학생교육정도: 고종교: 무교결혼여부: 미혼경제상태: 중입원정보입원일시: 2022-06-06입원경로: 응급센터입원방법: 눕는차병에 대한 인식: 무주증상: headache, fever입원동기: 기저력 없는 환자로 내원 2일 전부터 지속된 headache, fever로 본원 ER 내원 후 검사 후 이상소견 없어 귀가한 뒤 당일 두통 지속되어 다시 응급실 내원하여 adm.과거력: 없음입원 및 수술경험: 없음가족력: 부-HTN최근 투약 상태: 없음건강습관흡연: 무음주: 무활동: 완전 독립수면상태수면시간: 7(시간/일) 수면장애: 없음활동상태신체적 기형: 없다보조기구: 안경건강 상태키: 176.0cm체중: 64.0kg피부상태: 정상식욕: 보통연하곤란: 없음체중변화: 없음욕창: 없음호흡기계호흡곤란: 없음순환기계부정맥: 없음호흡곤란: 없음부종: 없음요흔: 없음소화기계식욕: 보통소화불량: 없음배변 양상: 정상 색깔: Normal 횟수: 1일 2회 양: Moderate비뇨기계양상: 정상 색깔: Yellowish 횟수: 4~6 회 정도/일생식기 문제: 없음월경: 해당없음신경계시력장애: 안경 착용청력장애: 없음신경근육: 이상없음의식상태의식수준: Alert지남력: 사람 intact, 시간 intact, 장소 intact의사소통: 원만함정서상태: 적절Laboratory data검사명날짜결과정상수치임상적소견SEG.6/683.650.0-75.0 %급성감염질환, 화농증, 악성종양, 중독, 급성출혈, 심근경색 시 증가6/760.26/1352.9LYMPHO.6/646.020.0-44.0 %바이러스 감염, 면역성 질환 시 증가6/743.06/1336.5EOSINO.6/60.11.0-5.0 %쿠싱증후군, 혈류 감염, 급성중독, 급성감염 시 감소6/72.46/133.1Glucose6/613870-110 mg/dL세균성 뇌수막염 시 당이 감소, 바이러스성 뇌수막염에서는 당이 감소하지 않는다.Alkaline phosphatase6/617540-130 U/L간, 뼈, 장 관련 문제 시 증가Magnesium6/71.81.9-2.5 mg/dL환자가 덜 먹거나, 장에서 정상적으로 영양소가 흡수될 수 없는 경우, 지나친 배설 시 감소6/131.9VZV IgG6/7P: 3876.0N:

의/약학| 2024.01.27| 17페이지| 3,000원| 조회(213)

뇌수막염, 성인간호, 간호, 케이스, 신경외과, ns, 환자사정, 바이러스성, 사례정리

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수두증 NS케이스 NS CASE STUDY hydrocephalus

사례연구양식학번성명실습기관(병동)실습기간A. Clinical Data환자성명연령/성별진료과진단정OO73세/여NSDhydrocephalusGeneral patient data1. 사회정보- 종교: 기독교- 결혼여부: 기혼2. 입원정보- 입원일시: 2022년 06월 07일 14:00- 병에 대한 인식: 유- 주증상: 말이 어눌함- 입원동기: 22‘ 1/18 낙상 후 head trauma로 본원 Tx 후 요양 병원에 있던 중 c.c 생겨 B-CT 상 hydrocephalus 소견 보여 입원함- c.c : gait distrubance, cognitive d/o- 과거력: 고혈압- 가족력: 없음- 최근 투약 상태:약품명효능부작용심비코트 라피헬러 160/4.5㎛천식 및 만성폐쇄성 폐질환의 치료제떨림, 가슴 두근거림, 두통, 인후 자극감, 기침, 쉰목소리, 구강 칸다디증 등실버셉트정 5mg뇌 기능 개선제(치매 치료 포함)실신, 서맥, 심장차단, 소화성궤양, 십이지장 천공, 위장관 출혈, 간염, 간기능 장애, 황달 등라식스정이뇨제, 고혈압 치료제어지러움, 위장장애, 구토, 변비, 시야흐림, 두통, 초조함, 갈증, 입마름, 가슴 두근거림, 근육경련, 무기력오마프론정항혈소판제과민증, 출혈경향, 설사, 구역, 복통, 간기능 이상, 심계항진, 두통, 안명홍조, 열감올스타틴정 10mg고지혈증 치료제당뇨, 두통, 어지러움, 변비, 구역, 복통, 근육통, 무력증암로스크정 5mg고혈압 치료제칼슘채널 차단제열감을 동반한 홍조, 피로, 부종, 심계항진, 어지러움, 두통, 복통, 구역, 소화불량명인 트라조돈 캡슐 25mg항우울제입마름, 구역, 어지러움, 두통, 근육경련, 무기력, 시야흐림, 변비, 복부팽만감, 망상, 불면카베날정 12.5mg고혈압 치료제베타 차단제어지러움, 두통, 피로, 서맥, 쇼크, 심부전, 심정지, 구역, 설사, 복통, 구토소타론정 40mg부정맥 치료제맥박이 빨라지거나 느려짐, 피로, 호흡곤란, 무기력, 어지러움, 착란, 손발이 차가워짐, 부종듀파락 이지 시럽 15ml변비는 성격, 행동장애의 예방과 치료2. 양극성 장애와 관련된 조증의 치료간손상, 간효소증가, 떨림, 추체외로 증후군, 식혼미, 기면, 경련, 기억 장애 등뉴프람정 10mg항우울제식욕감소, 식욕증가, 체중증가, 불안, 안절부절, 성욕감소, 불면증, 졸림, 어지러움, 지각이상, 떨림, 부비동염, 하품, 구역, 설사, 변비, 구토, 구갈, 발한증가, 관절통, 근육통, 피로, 발열3. Allergy: 없음4. 흡연: 비흡연5. 음주: 무6. 영양상태: 연하곤란 무체중 52 kg신장 158 cm체중변화 없음7. 신체사정- 피부상태: 정상- 호흡기계: 없음- 순환기계: 없음- 소화기계: 없음- 배변: 양상 정상 색깔 정상- 배뇨: 정상- 임신 가능성: 없음 (폐경)- 활동상태: 완전 의존- 보조기(이동) 사용: o- 기타 보조기구: 없음- 신경계: 의식수준 alert의사소통 곤란함시력장애 없음청력장애 있음 (Rt hearing loss)신경근육 이상 없음B. Laboratory data1. CBC Routine검사항목정상수치날짜검사결과의 해석6/14Hb12.0-16.09.5▼감소: 중증 철결핍성 빈혈, 재생 불량성 빈혈, 임신, 호흡곤란, 오심, 구토, 발열Hct34-4829.5▼감소: 철 결핍이나 다른 결핍증에 의해 초래될 수 있는 빈혈, 비타민이나 무기질 결핍, 최근의 출혈, 간 경화증, 암WBC4-10천4.99정상PLT150-400천186정상Diff countNeutrophil43.0-70.052.1정상Lymphocyte20.0-44033.5정상Monocyte2.0-9.010.0▲증가: 만성 감염에 대한 반응, 자가면역 질환, 혈액 질환 및 특정 암에서 나타남Eosinophil0.5-5.04.2정상Basophil0.0-1.50.2정상Neutrohil (절대치)1.9-8.0천2.60정상RDW11.5-14.515.2▲증가: 크기가 다양한 적혈구 수가 많음PDW9.0-17.012.1정상RBC Index & CountMCV81-9694.9정상MCH27-3330.5정상MCHC사결과의 해석6/14Na136-145137정상K3.5-5.13.8정상Cl98-107101정상Electrolyte battery3. 기타검사항목정상수치날짜검사결과의 해석6/14Glucose74-10986정상BUN6-235.3정상Creatinine0.50-0.900.32▼감소: 요붕증, 근위축, 임신으로 인해 사구체 여과율이 증가되었을 경우Protein6.6-8.75.15▼영상상태가 좋지못하다고 해석할수 있다. (근거: protein 과 albumin 수치 감소)Albumin3.5-5.22.75▼CRP, 정량near alert~slight drowsy6/106/116/12Drowsynear alert~slight drowsynear alert~slight drowsy6/136/146/15near alert~slight drowsynear alert~slight drowsynear alert~slight drowsy6/16near alert~slight drowsy10. I/O & 식이날짜6/146/156/16I/O1910/18501710/2400-식이죽.치아보조식 2(다져서)죽.치아보조식 2(다져서)죽.치아보조식 2(다져서)11. 체위 2시간마다 교체12. 사지근력6/146/156/16Rt.arm4-4-4-Lt.arm4-4-4-Rt.leg222Lt.leg22213. 동공크기 및 반사 (우/좌)6/146/156/16동공크기3mm/3mm3mm/3mm3mm/3mm동공반사+/++/++/+14. 부종6/146/156/16부종 위치both armboth armboth arm부종 정도+++15. lab data검사항목정상수치날짜검사결과의 해석6/14Hb12.0-16.09.5▼감소: 중증 철결핍성 빈혈, 재생 불량성 빈혈, 임신, 호흡곤란, 오심, 구토, 발열Hct34-4829.5▼감소: 철 결핍이나 다른 결핍증에 의해 초래될 수 있는 빈혈, 비타민이나 무기질 결핍, 최근의 출혈, 간 경화증, 암WBC4-10천4.99정상PLT150-400천186정상Diff countNeutro0.5-5.04.2정상Basophil0.0-1.50.2정상Neutrohil (절대치)1.9-8.0천2.60정상RDW11.5-14.515.2▲증가: 크기가 다양한 적혈구 수가 많음PDW9.0-17.012.1정상RBC Index & CountMCV81-9694.9정상MCH27-3330.5정상MCHC32-3632.2정상RBC count3.80-5.40백만3.11▼감소: 외상, 화상, 임신, 용혈빈혈, 출혈감염, 철결핍빈혈, Vit B12 또는 엽산 결핍, 골수손상, 대사장애, 만성염증 - 검사결과상 6월 14일 이전수치와 비교했을 때 6월14일이 유의미한 상승이 있었기에 6월 14일검사결과만을 첨부하였다.검사항목정상수치날짜검사결과의 해석6/14Glucose74-10986정상BUN6-235.3정상Creatinine0.50-0.900.32▼감소: 요붕증, 근위축, 임신으로 인해 사구체 여과율이 증가되었을 경우Protein6.6-8.75.15▼영양불균형의 지표-protein 과 albumin 의 감소로 보았을 때 현재 대상자의 영양상태가 좋지못하다고 해석할 수 있다.Albumin3.5-5.22.75▼CRP, 정량near alert~slight drowsy6/106/116/12Drowsynear alert~slight drowsynear alert~slight drowsy6/136/146/15near alert~slight drowsynear alert~slight drowsynear alert~slight drowsy6/16near alert~slight drowsy3. 매일 신경학적 변화를 사정함사지근력6/146/156/16Rt.arm4-4-4-Lt.arm4-4-4-Rt.leg222Lt.leg222동공반사 (우/좌)6/146/156/16동공크기3mm/3mm3mm/3mm3mm/3mm동공반사+/++/++/+4. 매 듀티마다 뇌내압 상승 징후 감시함 -오심, 구토 없음5. 침상 머리 30도 상승시켜줌6. 커튼을 쳐 쉴 수 있게 해줌7. 보호자와 같이 이동하도록 교육함1. 2 2일 동안 두통이 나타나지 않는다.2. 2일 동안 활력징후가 정상 범위 내로 유지된다. (SBP 140 이하)1. 매 듀티마다 V/S을 확인한다.2. 매일 의식수준을 사정한다.3. 매일 신경학적 변화를 사정한다. (사지근력, 동공반사)4. 매 듀티마다 뇌내압 상승증후 (의식변화, 맥박변화, 혈압상승, 오심, 구토)를 감시한다.5. 침상 머리를 30도 상승시켜준다.6. 조용하고 휴식할 수 있는 분위기를 조성한다. (커튼 치기)7. 보호자와 같이 이동하도록 교육한다.1. 활력징후의 측정은 대상자의 평소 건강상태와 신체적, 정신적 스트레스에 대한 반응 및 의학적 치료와 간호학적 중재를 결정하는 자료가 될 수 있다. (송경애 외. 기본간호학1, 수문사)2. 수술 후 환자의 활력징후와 의식수준, 사지의 움직임, 동공 반응과 안구 움직임 및 언어능력 등을 매일 사정한다. (윤은자 외, 성인간호학Ⅱ, 수문사)3. 수술 후 환자의 활력징후와 의식수준, 사지의 움직임, 동공 반응과 안구 움직임 및 언어능력 등을 매일 사정한다. (윤은자 외, 성인간호학Ⅱ, 수문사)4. 두개내압 상승 징후를 관찰하고 처방된 약물을 투여한다. (윤은자 외, 성인간호학Ⅱ, 수문사)5. 수술 후에는 환자의 머리를 30도 상승시켜서 두개내압 상승을 최소화한다. (윤은자 외, 성인간호학Ⅱ, 수문사)6. 두통을 완화시키고, 조용하며 휴식을 취할 수 있는 환경을 조성하여 환자를 심리적으로 안정시킨다. (윤은자 외, 성인간호학Ⅱ, 수문사)7. 두개내압이 상승하고 의식수준이 저하된 환자의 경우 자가 손상으로부터 보호해야 한다. (윤은자 외, 성인간호학Ⅱ, 수문사)#2 침습적 처치와 관련된 감염위험성사정간호계획간호수행평가1. 2022.06.09 V-P shunt 받음2. op site: head, abdomen3. 폴리카테터 유지중 (2 Lumen, 16 Fr)4. 말초정맥관 유지중 (Lt.arm, 18G)5. V/S6/1106:0012:0019:35BP135/72132/70122/58T(TY)36.536.83R

의/약학| 2024.01.27| 29페이지| 2,500원| 조회(284)

성인간호, 간호, 뇌수종, 케이스, 신경외과, ns, 수두증, 환자사정, hydroce..

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간질발작 NS케이스 자세한 환자사정부터 간호과정까지 진단6개 과정2개

Case StudyNS실습 기간실습지과목 성인간호학 실습 학번Case studyA. 일반 정보- 이름: 박oooo- 종교: 기독교(종교적 특수성 없음)B. 건강력- 입원일: 2022.06.03.- 성별: F- 결혼유무: 미혼입원 경로: 외래- 나이: 29- 자녀: 없음- 주 증상: seizure(both shoulder ~ hand 까딱거리는, head 좌우로 흔드는 양상)- 진단명: complex partial status epilepticus; 복합 부분 간질 지속 상태- 입원동기와 현병력: complex partial status epilepticus로 본원 f/u 중 주로 팔쪽으로 발작 있었으며 최근 목을 떠는 증상 있어 외래 통해 adm.- 과거력: communicating hydrocephalus ? 20여년 전 Dx.- 입원 및 수술 경험: 본원 2021.07.04. ~ 2021.07.12. for VP shunt OP, 전신마취(7/5)- 가족력: 모 고혈압- 최근 투약 상태: 항경련제- Topamax(25mg) 1TA BID- Keppra(250mg) 1TA, Keppra(500mg) 1TA TID뇌기능 개선제- Glitamin SC(400mg) 1TA QD- 알레르기 유무: 없음- Ginexin F(80mg) 1TA QDC. 생활양식- 음주: x- 흡연: x- 연하곤란: 없음- 식욕 : 문제없음- 배변: 정상- 배뇨: 정상- 수면상태: 문제없음D. 신체사정 및 진단검사- 키 : 158cm - 체중 : 43.3kg - BMI : 17(저체중)- V/S : BP 97/65, BT 36.8, PR 75, RR 18- 동통 : 없음- 의식수준 : near alert - 지남력 : all intact- 활동상태 : 문제없음- 신경계- GCS : 16점(자발적으로 눈뜸4, 지남력 양호5, 명령에 따라 움직임6)- pupil : 양쪽 크기 3mm로 동일, 직접반사(+), 간접반사(+)- motor : RA 4/LA 4/RL 4/LL 4- 근골격계 : 문제> 기넥신에프, 토파맥스, 케프라, 글리타민 투여06:30 발작 멈춤.06:35 양쪽 어깨를 떠는 양상이지만 이전보다 미약.06:40 발작 멈춤.07:58 양쪽 어깨를 떠는 양상.08:05 발작 멈춤.-> 오르필 투여11:34 양쪽 어깨를 떠는 양상.11:50 발작 지속 중-> 케프라 투여12:15 발작 멈춤.13:58 머리 좌우로 흔드는 양상.14:08 발작 지속 중-> 아티반 투여14:13 발작 멈춤. sedation된 상태지만 느리게 obey 가능함.18:54 양쪽 어깨를 떠는 양상.-> 산소 3L 비강캐뉼라 투여, 오르필 투여19:50 산소 중단하고 saturation 떨어지면 다시 시작하기로 함.22:31 양쪽 어깨 ~ 양 손을 떠는 양상, 머리를 좌우로 흔드는 양상.-> 아티반 투여22:41 발작 멈춤.6/610:41 양쪽 어깨를 떠는 양상, 머리 좌우로 흔드는 양상.-> 아티반 투여10:52 발작 멈춤.17:15 오른쪽 어깨 떠는 양상.-> 케프라 투여17:20 발작 멈춤.6/706:36 양쪽 어깨 ~ 양 손을 떠는 양상,-> 기넥신 에프, 토파맥스, 케프라, 글리타민 투여06:50 발작 멈춤.09:00 “퇴원하고 싶어요.”11:13 머리 좌우로 흔드는 양상.11:35 양 손을 떠는 양상, 머리 좌우로 흔드는 양상.11:40 발작 멈춤.-> 케프라 투여12:00 양쪽 어깨를 떠는 양상.12:25 발작 멈춤.-> 오르필 투여6/806:28 머리 좌우로 흔드는 양상.-> 기넥신에프, 토파맥스, 케프라 투여07:48 발작 지속 중-> 오르필 투여08:05 발작 멈춤.13;22 양쪽 어깨를 떠는 양상,-> 오르필 투여13:35 발작 멈춤.23:28 머리 좌우로 흔드는 양상.6/9보호자 - 가래있는데 잘 안 나온다고 함. -> Erdos 300mg 1CA TID 추가 처방.00:11 발작 멈춤.“지쳐요. 퇴원하고 싶어요.”06:23 머리 좌우로 흔드는 양상.-> 케프라 투여07:42 머리 좌우로 흔드는 양상.-> 오르필 투여07:52 발작 멈춤.11:29 머리가 비정상적으로 커짐(대천문 열린 상태),두통, 구토, 유두 부종(대천문 닫힌 상태)2. 후천성 수두증 : ICP 상승이 서서히 사라지면서 정상압이 되지만 뇌실 확장은 그대로남아있음. 두통, 구토, 기억력장애, 강직성 마비가 나타남. 심할 경우 보행장애.진단1. 영아의 비정상적으로 빠른 머리의 성장2. CT : 뇌실의 확대 모양에 따라 CSF 순환 부위의 막힌 곳을 알 수 있음.3. MRI : 뇌실의 크기, 원인 병변에 관한 더 정확한 정보를 제공함.치료단락술(shunt) : 뇌실에서 신체 다른 공간(주로 복강, V-P shunt)으로 CSF를 배액하여흡수되도록 우회로를 만드는 수술. 외래 f/u으로 적절한 뇌압을 찾아 조절함. 감염의 문제를 초래할 수 있음.경과션트 수술은 평생동안 지속적인 관리를 요함. 감염되거나 막히는 것이 가장 큰 문제이며,충격에 의해 기계가 파손되는 경우도 때때로 있음. 재수술의 빈도가 높으며, 첫 수술 2년안에 50%가 재수술을 받는다는 연구 결과가 있음.F. Abnormal Data Lists : 6/14 07시 전까지Subjective data* 6/7 09:00 “퇴원하고 싶어요.”* 6/9 00:11 “지쳐요. 퇴원하고 싶어요.”* 6/13 18:00 “머리 아파요.”Objective data번호Data clusterNANDA-IclassificationPreliminarydiagnosis1. 두개내압 상승과관련된 비효과적뇌조직관류의 위험-수두증* communicating hydrocephalus ? 20여년 전 Dx.* 2021/07/05~ VP shunt 중* 5/27, 6/4 brain CT - SDH(경막하출혈)발견됨. 수두증 더 진행된 상태.활동/휴식비효과적뇌조직관류의 위험* communicating hydrocephalus ? 20여년 전 Dx.* 2021/07/05~ VP shunt 중* 5/27, 6/4 brain CT - SDH(경막하출혈) 발견됨. 수두증 더 진행된 상태.* Right arm, 22G IV“지쳐요. 퇴원하고 싶어요.”발작* 6/3~ both shoulder ~ both hand 떠는양상, head 좌우로 흔드는 양상의 발작수면장애* 6/12 수면 중 자다깨며 반복함.* 6/13 간간히 수면 취함.* 6/14 간간히 수면 취함.안위안위손상6. 불수의적 움직임과관련된 신체적 외상의 위험-수두증* communicating hydrocephalus ? 20여년 전 Dx.* 5/27, 6/4 brain CT - SDH(경막하출혈)발견됨. 수두증 더 진행된 상태.발작* 6/3~ both shoulder ~ both hand 떠는양상, head 좌우로 흔드는 양상의 발작안전/보호신체적외상의위험H. Nursing Diagnosis1. 두개내압상승과 관련된 비효과적 뇌조직관류의 위험2. 기도폐쇄, 기도분비물과 관련된 비효과적 호흡양상3. 골수억제, 침습적처치와 관련된 감염의 위험4. 복합적 요인과 관련된 낙상의 위험 (관련요인: 몸에힘이없음, drowsy, 낙상위험약물, 발작)5. 복합적 요인과 관련된 안위손상 (관련요인: 지속적인 발작, 입원생활, 수면장애)6. 불수의적 움직임과 관련된 신체적 외상의 위험I. Nursing Plan/Intervention/Evaluation#1. 두개내압상승과 관련된 비효과적 뇌조직관류의 위험간호계획간호사정수두증* communicatinghydrocephalus ?20여년 전 Dx.* 2021/07/05~ VPshunt 중* 5/27, 6/4 brainCT - SDH(경막하출혈) 발견됨. 수두증더 진행된 상태.발작* 6/3~ bothshoulder ~ both목표대상자는 퇴원시까지ICP상승의 징후를보이지 않는다.대상자는 퇴원시까지뇌압상승으로 인해구토를 호소하지않는다.계획1. 매 듀티마다산소포화도를 포함한V/S을 측정한다.2. 매 듀티마다 신경학적변화를 사정한다.3. 매 듀티마다 ICP 상승증상을 사정한다.1. 발작시 반좌위를이론적 근거1. V/S은 대상자의 상태를추적하는 기초자료와자료를 위한 정보를제공한다. ICP 상승은맥압/LL 421/N near alert/GCS : 16점(자발적으로 눈뜸4, 지남력 양호5, 명령에 따라 움직임6)/pupil : 양쪽 크기 3mm로 동일, 직접반사(+), 간접반사(+)/motor : RA 4/LA 4/RL 4/LL 43. 매 듀티마다 ICP 상승 증상을 사정하였다.6/1407/D 오심, 구토, 어지러움, 두통 없음14/E 오심, 구토, 어지러움, 두통 없음21/N 오심, 구토, 어지러움, 두통 없음6/1507/D 오심, 구토, 어지러움, 두통 없음14/E 오심, 구토, 어지러움, 두통 없음21/N 오심, 구토, 어지러움, 두통 없음6/1607/D 오심, 구토, 어지러움, 두통 없음14/E 오심, 구토, 어지러움, 두통 없음21/N 오심, 구토, 어지러움, 두통 없음6/1707/D 오심, 구토, 어지러움, 두통 없음14/E 오심, 구토, 어지러움, 두통 없음21/N 오심, 구토, 어지러움, 두통 없음1. 발작 시 반좌위를 취해주었다.2. 산소포화도 잘 유지되어 산소를 투여하지 않았다.3. 처방에 따라 5rights에 맞게 Phenobarbital을 투약하였다.6/148:00, 13:00, 18:00 ? Phenobarbital 30mg 1TA PO6/158:00, 13:00, 18:00 ? Phenobarbital 30mg 1TA PO6/168:00, 13:00, 18:00 ? Phenobarbital 30mg 1TA PO1. 대상자와 보호자에게 발작 시 반좌위를 유지하도록 교육하였고, 잘 수행함을 확인하였다.- 발작하는 동안 반좌위를 유지하고 있는 것을 확인함.2. 대상자와 보호자에게 ICP 상승 증상에는 의식변화, 맥박변화, BP상승, 오심, 구토, 어지러움, 두통이 있음을교육하였다. 증상이 나타날 시 의료진에게 알리도록 교육하였고, 교육내용을 잘 이해했음을 확인하였다.- 대상자 “머리가 아프거나 어지럽고, 울렁거리면 뇌압이 상승하는 증상일 수 있으므로 바로 간호사 선생님께 말씀드리겠습니다.”3. 대상자와 보호자에게 ICP를 상승시킬 수 있다.

의/약학| 2024.01.27| 24페이지| 2,500원| 조회(216)

간호진단, 케이스, 뇌출혈, 신경외과, ns, 환자사정, 간질발작, 비효과적 호흡양상, 뇌조직관류의 위험

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