2022년 4학년 2학기노인간호학 실습사 례 보 고 서실습지온라인실습기간2022-11-21~2022-11-24지도교수임상실습강사실습조C2학번이름제출일2022-11-24① 대상자 현황VSIM Scenario no. Millie Larsen, Part 3이름Millie Larsen성별/ 나이F/84진단명acute confusion and urinary tract infection입원일2022-11-21주호소acute confusion and urinary tract infection현재 복용약captopril, celecoxib, alendronate, atorvastatin, ciprofloxacin, pilocarpine, furosemide, metoprolol, ciprofloxacin, tramadol과거력고혈압, 고콜레스테롤혈증, 녹내장의식상태 ■명료 □혼돈 □무의식활력징후 BP: 162/86 PR: 80 RR: 16 BT: 36.7(내원일, 입원~사정 전) 요약, 중요내용만밀리 라센은 그저께 입원한 84세 여성으로 급성 혼란과 요로감염 진단을 받았다. 입원 전에, 그녀는 약을 제대로 복용하지 않았으며 입원 시 혈압이 상승했다. 하지만 어제는 혈압이 162/90까지 떨어졌고, 오늘 아침에는 142/86까지 떨어졌다. 그녀는 어제 아침에 넘어질 뻔하였으며 그녀의 팔에 iv line이 삽입되어 있었다. 어제부터 혼란이 감소되기 시작했다.그녀는 퇴원 예정이며 어제 물리치료 상담을 받았고 물리치료사는 그녀를 보행기와 함께 집으로 보내라고 권했다. 그녀의 일상생활 활동(ADL)과 일상생활의 도구적 활동에서의 독립성이 어제 평가되었다.밀리는 혼자 살고있으며 딸 디나는 밀리가 혼자 집에 가는 것을 걱정하고 있는 상태이며 딸에 대한 간병인 부담에 대한 평가를 해봤는데 10점이 나와 많은 부담을 느끼고 있다는 것을 알 수 있다.(사정일)밀리는 퇴원을 앞두고 있으며 사정일 당시 v/s은6mmhg, PR 80/min, RR 16회/분 BT 36.7도로 고혈압을 나타내고 있다. 대상자에게 BP 162/8 captopril 25mg을 PO로 주었으며 Pilocarpine 점안액도 투여하였다. 이뇨제 furosemide 40mg도 처방에 따라 PO로 투여하였다. iv line은 제거하였으며 대상자가 자가복용을 할 수 있는지에 대한 질문을 하였다. 대상자는 “아침에 일어나서 Fosamax를 먹고 아침에 먹는 약이 몇 가지 있는데... 하루에 세 번 먹는 약도 있어요. 집에 스케줄이 있어서 약을 언제 먹어야 하는지 알 수 있어요.”라며 자가약물복용을 할 수 있음을 표현하였다. Confusion Assessment Method (CAM)을 이용하여 대상자의 mental state를 사정하였다. 사정일 당시 대상자는 혼란 증상을 보이지 않았다.Morse Fall Scale을 통해 대상자의 낙성위험도를 파악하였다. 어제까지 40이었으나 퇴원을 위해 iv 제거 후, 총 15점으로 낙상위험도가 높은 것을 볼 수 있다.Medication Fall risk을 통해 대상자의 낙성위험도를 파악하였다. 그 결과, 총 8점으로 낙상위험도가 높은 것을 볼 수 있다.ADL(일상생활수행능력) 사정 결과 총 3점으로 대부분의 경우 환자 혼자 스스로 행위를 수행나 무게를 지탱하지 않는 정도의 도움이 필요하다. 예, 가끔, 하도록 도와줌, 치약 건네줌, 숟가락 쥐어줌 등 간단한 도움 필요함.Modified Caregiver Strain Index를 이용하여 간병인(디나)의 심리적 부담감에 대한 사정을 진행하였다. 총 10점의 결과로 간병에 대한 많은 불안감을 호소하고 있는 것을 볼 수 있다.#1. 복합적인 요인(고령, 녹내장, 약물)과 관련된 낙상위험성*근거: Morse Fall Scale 15점으로 낙상 위험군에 속함Medication Fall risk 8점으로 낙상 위험군에 속함#2. 감염예방 지식의 결핍과 관련된 감염위험성#3. 인지기능 저하와 관련된 약물 복용 불이행② PBL 시나리오진단번호# 1진단 날짜2022-11-22서명SN 이은빈간호진단복합적인 요인(고령, 녹내장, 약물)과 관련된 낙상위험성합리적 근거낙상은 성인, 특히 노인에게 가장 중요한 안전 관련 위험이다. 낙상과 관련된 부상은 65세 이상 노인 사고사의 흔한 원인이며, 낙상에서 살아남은 대상자는 낙상으로 인한 부상 이후에 삶의 질에 상당한 변화가 있다. 낙상으로 인한 중등도 이상의 손상은 수술 및 입원의 치료가 필요하며, 이로 인한 합병증 발생, 일상생활기능 감소 및 재입원과 사망에 이르는 부정적인 결과를 초래할 수 있다. 그러므로 노인 낙상 예방과 함께, 낙상 노인 발생 시 손상을 최소화하기 위해서는 중등도 이상의 손상이 발생하는 노인을 예측하여, 낙상으로 인한 손상을 줄이기 위한 노인과 보호자의 교육 및 간호중재를 계획하는 것이 필요하다.참고문헌-박은영 외(2019). 간호진단, 중재 및 결과 가이드, 현문사.-조경숙 외 9명(2016) 성인간호학 상(6판). 서울 : 현문사객관적 자료1. 84세 고령2. 보행기 사용3. 연령과 요로감염으로 인한 배뇨 횟수 증가4. 녹내장 수술을 앞두고 있으므로 시력저하를 호소할 수 있음5. 항고혈압제 captopril, metoprolol, 골다공증 및 파제트병 치료제 alendronate, 녹내장 수술 전 안압을 낮추기 위한 약물 Pilocarpine, 이뇨제 furosemide 투여중임. 부작용으로 저혈압, 현기증 낙상 위험도를 높이는 증상 나타날 수 있음6. Medication Fall risk 검사결과 총 8점으로 낙상위험도가 높은 것으로 나타남7. Morse Fall Scale 검사결과 총 15점으로 낙상 위험이 없지는 않음주관적 자료장기목적대상자는 다음 외래일까지 낙상을 경험하지 않는다.단기목표1대상자는 퇴원 전까지 낙상 예방법 2가지 이상 말할 수 있다.단기목표2대상자는 퇴원 전까지 복용중인 약물 부작용 2가지 이상 말할 수 있다.간호계획간호수행 (수행 날짜: 11/23 )간호평가 (평가 날짜: 11/24 )[ 진단적 지시 ][ 진단적 간호수행 ][ 단기 목표 ]1. 낙상위험을 증가시킨다고 알려져 있는 위험요인에 대해 사정한다.1. 대상자의 신체적, 인지적 상태에 대해 사정한다. 이동보조기구의 사용, 질병과 관련된 증상(배뇨 횟수), 감각손상 등을 사정하였다.1. 대상자는 퇴원 전까지 낙상 예방법 2가지 이상 말할 수 있다.-> 대상자는 기립성 저혈압이 나타날 수 있어 앉았다 일어날 때 천천히 일어나야 함을 말하였다.이동 시 미끄럽지 않은 신발 신기, 잠자기 전 화장실 다녀오기, 필요한 물건은 침상 가까이 두기로 낙상을 예방할 수 있음을 말하였다.2. 대상자는 퇴원 전까지 복용중인 약물 부작용 2가지 이상 말할 수 있다.-> 대상자는 현재 항고혈압제, 이뇨제를 복용하고 있음을 알 수 있고 부작용으로는 기립성 저혈압, 심계항진, 서맥, 때때로 무력감이 있다는 것을 설명할 수 있다.2. 약물의 부작용이 나타나는지 매 rounding마다 사정한다.2. rounding 시 대상자에게 저혈압, 시력저하, 두통 등 부작용이 나타나는지 사정하였다.[ 치료적 지시 ][ 치료적 간호수행 ]1. 대상자의 주거환경에 대해 사정하고 대상자의 침실을 화장실과 가까운 곳으로 이동한다.1. 대상자의 침실을 화장실 옆 방 혹은 제일 가까운 방으로 옮기도록 하였다.2. 대상자가 자주 사용하던 물건들을 닿기 쉬운 위치에 둔다.2. 퇴원 후 대상자가 자주 사용하던 물건들은 침대 옆 탁자에 닿기 쉬운 위치에 올려두도록 하였다.3. 침대난간을 항상 올려둔다.3. 귀가 후 침실 침대에 난간이 있다면 항상 올려두도록 하였다.4. 대상자에게 이동할 때 미끄럼방지 밑창이 달린 신발이나 슬리퍼를 신을 수 있도록 한다.
