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A+ 여성 자궁선근증, 전자궁절제술 간호과정 케이스스터디 간호진단3 풀과정3

Case Study Adenomyosis 학과(학부) 간호학부 학년?반 3/G 실습병원 실습부서 실습과목 여성건강 간호학 임상실습 학 번 성 명 담당교수명 제출날짜 2025.04.17 [목 차] Ⅰ. 서론 1. 사례 대상자의 전반적인 상태요약 ----------------------------------- 3p Ⅱ. 본론 1. 질환에 대한 문헌고찰 ------------------------------------------ 3p 2.환자사정 ------------------------------------------ 7p (1) 대상자에 대한 일반적인 정보 (2) 검진 및 입원 시 임상검사 소견 (3) 최종 진단명 (4) 치료과정 3. 간호과정 ------------------------------------------24 p Ⅲ. 결론 -----------------------------------38p 1. 실습 후 느낀점 Ⅰ. 서론 1. 사례 대상자의 전반적인 상태요약 박oo님은 43세 미혼 여성으로 G0 T0 P0 A0 L0의 산과력을 가지고 있으며 10년전 동아대에서 자궁근종 개복술을 통해 근종 절제술을 한 수술력을 가지고 있어 1년마다 부인과 정기검진을 받으시는 분으로 3개월 전부터 생리통이 일상생활이 불가능할 정도로 심해져 3월 14일 본원 진료 LAB 상 CA-125 125.4로 확인 후 Adenomyosis 의심소견으로 치료 받던 중 4/7일 Total lapaloscopy hsterectomy + both salpingectomy 시술 위해 Pelvis MRI Female(enhance) 촬영 후 입원함. 입원 당일 OP & 조직병리검사 실시하고 Abdominal adhesion으로 adhesiolysis시행함. OP 후 수술실에서 PCA, Foley Catheter 유지하여 병실로 올라옴. 의식은 명료하며, v/s 36.7 - 97 - 96% - 126/84로 확인되 “배가 너무 아프고 당기는 것 같아요”라고 말하며 NRS 측정 결과 8점 스타민) Lymphocyte 19-48 4.6▼ 25.4 ▲ : 바이러스 감염, 결핵, 림프성백혈병 ▼ : 쿠신증후군, 호지킨병, 급성감염초기 Monocyte 3-11 2.2▼ 9.0 ▲ : 금성감염 후 회복기, 세균감염 ▼ : 패혈증, 악성빈혈 혈액 응고 검사 PT(sec) 9.4-13.2 11.2 프로트롬빈시간 혈액이 응고되기까지 걸리는 시간 측정 주로 외부 응고 경로 확인 PT(INR) 0.85-1.20 1.02 aPTT (sec) 25-40 34.5 활성화 부분 트롬보플라스틴 시간 혈액 응고 과정 중 내부 경로의 이상을 검사 검사명 정상치 검사결과 결과의해석 GOT 8-40 17 ▲ : 급성간염, 심근경색, 근질환, 악성종양, 폐쇄 황달, 알코올간염 등 GPT 4-44 11 ▲ : 급성간염, 심근경색, 근질환, 악성종양, 폐쇄 황달, 알코올간염, 전염성단핵구증 등 r-gtp 8-45 18 ▲ : 간질환, 담관폐쇄, 알코올성 간경변, 과음 Total Bilirubin 0.2-1.2 0.3 ▲ : 황달, 간질환, 용혈성 빈혈, 길버트 신드롬 ▼ : 저색소성 빈혈, 악액질 T-protein 6.5-8.3 6.5 ▲ : 탈수, 바이러스 간염, 감염, 염증, 다발성골수종 ▼ : 영양부족, 단백질 부족, 소화기 질환, 단백합성장애(간염, 간경변등의 심한 간질환, 당뇨, 악성종양, 임신) Albumin 3.5-5.3 4.1 ▲ : 탈수, 혈액관련 질환, 심장 질환, 대사성 질환 ▼ : 영양부족, 간기능 저하, 신장 질환, 만성질환 Glucose 70-140 91 ▲ : 당뇨병, 심근경색, 갑상선기능항진증, 위절제, 요독증, 췌장질환, 스트레스 ▼ : 인슐린과잉분비, 뇌하수체전엽 기능저하증, 당뇨병 치료제 과잉투여 TG 50-250 77 ▲ : 고지단백혈증, 당뇨병, 동백경화, 통풍, 취장염 ▼ : 저혈당, 영양불량, 체중감소, 심한운동, 간경변 BUN 8.0-22.0 14.4 ▲ : 신기능 장애, 심부전, 탈수, 장출혈, 심근경색 ▼ : 중증 간질환, 임신, 영양불마다 부신호르몬제 내분비장애,류마티스성 장애 교원성 질환, 피부질환, 알레르기성 실환, 안과질환, 위장관질환, 혈액질환, 종양성 질환, 부종성질환, 신경계질환등 전문가와 상의없이 장기간 연용금지 녹내장 환자나 그 병력이 있는 경우 전문가 상의 감염에 취약해질 수 있으므로 많은 사람이 모이는 곳이나 감염자와의 접촉 삼가 담당의사와 상의없이 백신투여금지 수유부는 투여기간 동안 수유 중단 1일 1회 3일간 근육주사 PRN사용 소페낙주사 (디클로페낙나트륨 37.5mg) 성인 초회량 1일 100-150mg 해열,진통,소염제 수술 후, 외상 후 염증 및 동통, 급성통품, 비관절성 류마티즘, 요통, 치통, 월경곤란증, 이비인후 영역의 염증 및 동통, 견관절 주위염 정기적으로 술을 마시는 경우 투여전 반드시 전문가 상의 전문가와 상의 없이 다른 소염진통제와 병용금지 간질환 환자나 신장질환 환자의 경우 전문가와 미리 상의 감염증상을 은폐시켜 감염성 합병증 진단을 지연 가능 prn 사용시 1앰플 사용 IM 맥페란주 (메토클로프라미드염산염수화물 5mg/ml) 6시간 간격유지 수술 후 구역구토 예방을 위해 10mg 단회투여 권장 수술 후 구역구토예방 방사선요법 유발 구역구토예방 구역 구토 증상의 치료 다른 질환으로 인한 구토증상 은폐 가능성 주의 설사 가능 심하면 전문가 상의 어지럽거나 졸음이 올 수 있으므로, 운전, 위험한 기계조작 시 주의 유즙분비, 월경불순 등이 나타날 경우에는 전문가와 상의 prn 사용 1앰플 IM ② 질환에 대한 치료와 약물 날짜 T P SpO2 BP 4/7 11am13 36.7 67 97 127/73 4pm5 (op전) 36.8 62 98 116/69 7pm20 (op후) 36.7 97 96 126/84 7pm35 36.5 99 100 121/64 7pm50 36.6 97 100 130/80 9pm5 36.8 90 99 130/70 10pm5 36.9 95 99 130/80 4/8 6am18 36.7 80 99 120/70 10am30 37.5 80 97 통증에 대한 정확한 정보를 제공함으로써 불안과 불편감을 줄일 수 있고 진통제의 투여 효과와 주의사항에 대해 교육함으로써 통증조절방법을 이해하여 자신의 통증조절에 적극적으로 참여할 수 있게 하기 위함이다. 간호수행 1. 진단적 ① 15분, 30분, 1시간 간격으로 환자의 활력징후(special V/S)를 측정하고 안정되면 8시간마다 활력징후를 측정한다. :15분, 30분, 1시간 간격으로 환자의 활력징후(special V/S)를 측정하였다. 날짜 T P SpO2 BP 4/7 7pm20 (op후) 36.7 97 96 126/84 7pm35 36.5 99 100 121/64 7pm50 36.6 97 100 130/80 9pm5 36.8 90 99 130/70 10pm5 36.9 95 99 130/80 ② NRS(Numeric Rating Scale, 숫자 등급 척도)를 통하여 통증의 양상, 빈도,간격등을 사정한다. : 수술 당일부터 NRS(Numeric Rating Scale, 숫자 등급 척도)를 사정하였 다. 수술 당일 수술 1일 후 수술 2일 후 수술 3일 후 NRS 복부통증 NRS 8점 양상-쑤시다. 욱신거리다 빈도 ? 2.3회 간격 15분 복부통증 NRS 6점 양상?쑤시다. 욱신거리다 빈도- 2.3회 간격 30분 복부통증 NRS 4점 양상?욱신거리다. 빈도 ? 1.2회 간격 ? 4시간 복부통증 NRS 2점 양상-욱신거리다. 빈도 ? 1.2회 간격 ? 6시간 ③ 환자가 수술부위 통증에 대해 요구하는 치료적 방법이나 간호중재에 대해 정확하게 파악한다. : 수술부위 통증에 대해 “ 배가 너무 당기고 욱신거리는 것 같아요 약이 들어가고 있는거에요? 진통제나 다른거라도 뭐 없을까요”라고 이야기하여 “환자분 PCA자가통증 조절제가 들어가고 있는데 다른 진통제를 추가적으로 원하시나요?아니면 주사제 외에 먹는약이나 다른 통증감소방법에 대해 궁금한 사항이 있으신가요?”라고 질문하여 환자의 정확한 요구도를 파악하였다. 2. 치료적 ① PCA 자가통증조절기를 이용하여 스스로 경로, 투여시간, 환자의 수술 전 후 상태 및 기타 관련 요인을 확인한다. : TLH + Salpinggectomy + Adhesiolysis OP 후 PCA 조절장치(페티딘 3550mg을 34시간동안 주입예정)정맥주입하며 수술방에서 병동으로 올라왔으며 OP 후 V/S 36.7- 97-96%-126/84 확인하고, 4시간 뒤 “버튼 누르고 나서부터 속이 너무 울렁거려서 토할 것 같아요”라고 이야기하며 헛구역질 심하게 하는 모습을 확인하였다. 2. 치료적 ① 오심은 PCA의 흔한 부작용으로, PCA 자가통증조절장치의 주입을 일시적 으로 중단하여 오심 확인하고, 원인이 PCA인지 평가한다. :“PCA의 흔한 부작용으로 오심이 발생할 수 있으므로 조절장치를 잠궈서 오심여부를 확인해볼게요.”라고 이야기 하고 PCA 자가통증조절장치를 잠궈 약물투여를 일정시간 중지하여 오심의 원인을 정확하게 파악하였다. ② 처방에 따라 진토제 맥페란1@ IM을 주사하여 약물요법을 사용한다. : “PCA조절장치 다시 틀었는데 오심이 심하다고 하셔서 의사의 처방하에 진토제를 엉덩이 주사하겠습니다.”라고 이야기 하고 맥페란 @ IM 주사하였다. ③ 오심이 심할 경우 식사를 억지로 하지 않고 소량씩 자주 섭취하도록 계획하며, 자극적인 음식을 피하고 소화가 잘 되는 음식을 권장하여 오심 완화에 도움이 되는 식이요법을 병행한다. : “환자분 오심이 심하면 억지로 식사하실 필요없습니다. 또 소량씩 자주 섭 취하시고 자극적인 음식이나 유제품은 자제하여주세요”라고 이야기하고 미음, 죽으로 서서히 식사량을 늘리고 식이요법을 병행하였다. 3. 교육적 ① Side rail을 항상 올려놓아 낙상과 통증을 예방할 수 있도록 교육한다. :“수술 후 낙상의 위험이 있기 때문에 항상 난간을 올려놓아 오심으로 인해 발생할 수 있는 낙상을 예방 하여야 합니다. 항상 난간을 올려놓으세요” 라고 교육하였다. ② 오심 발생 시 간호사 콜벨을 눌러 오심에 대해 정확한 사정과 즉각적 처치를 받을 수 있도록 교육한다. :“환자분

의/약학| 2026.05.08| 39페이지| 3,000원| 조회(40)

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