NSVD정상분만CASE STUDY교과목명여성건강간호학실습 기관/병동종합병원 병동반 / 학 번반 /학 교 / 성 명대학교/담당 교수실습 기간2024.02.05.~02.16제출일자2024년 2월 15일목차Ⅰ. 본론 3~101. 자료수집2. 분만 후 간호3. 진단검사4. 약물Ⅱ. 간호과정··········································································6~141. 간호사정2. 간호진단3. 간호계획4. 간호수행5. 간호평가Ⅲ. 결론··········································································15Ⅳ. 참고문헌 ··········································································151. 참고문헌Ⅱ. 본론1. 간호사정성명이OO진료과OB성별FOB*병동나이32수술일2024년 02월 5일입원일2024년 02월 5일퇴원일2024년 02월 7일입원경로외래입원수단도보결혼유무기혼1) 개인력2) 건강력(1) 헌병력진단명preg 37+2수술명NSVD주호소진통이 와요헌병력none(2) 과거력(Past History)?알레르기: 없음 V 있음 ?복용약: 없음 V 있음?흡연력: 없음 V 있음 ?음주력: 없음 V 있음?가족력: 없음 V 있음 ?특이사항: 없음 V 있음?소변장애: 없음 V 있음 ?청력장애: 없음 V 있음?소화기장애: 없음 V 있음 ?피부문제: 없음 V 있음 ?수술경험; 없음 V 있음3) 간호력-입원일: 2024년 02월 5일 09:00AM-내원경로/수단: 외래/직접내원(도보)-내원반응: Alert-활력징후?혈압; 140/80mmHg 체온; 36.4℃ 맥박: 88회/min 호흡: 22회/min-혈액형; Rh+ A형-월경력?간격(Interval): regular 기간(Duration) normal 양(Amount) Menorrhea?월경통Pain): 유 증상: Lumbar pain, a안 슬픔 분노 우울 흥분 안절부절 기타?ADL 수행능력-개인위생 도움 여부: V 있음(옷입기, 식사하기, 화장실 가기, 이동하기) 없음-낙상여부: 있음 V 없음-보조기구사용: V 없음있음(의치, 안경, 콘텍트렌즈, 보청기, 보조기, 의안, 가발, 목발, 지팡이)-활동수준: Side rolling?퇴원-퇴원 후 보호자: 유(부모)-퇴원예정: 자택-퇴원예정:교통수단: 자가-교육요구: 환자본인-교육방법(선호하는): 구두-일기, 쓰기 어려움: 있음 V 없음-원하는 교육 내용: 퇴원 후 관리?수술 전 간호-담당의사가 수술 설명 후 동의서 작성 확인 V-검사결과 확인: V (USG, Chest PA, CT& MRI, CBC & diff count, U/A, Chemistry, Electrolyte, PT/PTT, Blood type 등)-감염여부확인: HBsAg AlDS MRSA VDRL 기타 V 없음?분만 후 간호-활력징후측정일시BP(mmHg)PR(회/min)RR(회/min)BT(℃)BP(S)BP(D)2024.02.05. 09:00 AM12085912337.02024.02.05.12:*************.12024.02.05.16:5012883882236.92024.02.069:0013079862037.42024.02.O611:0012080842037.52024.02.0613:0013090812037.82024.02.0614:0512079742237.92024.02.0618:*************.62024.02.0622;1012370772037.02024.02.0602:10 AM12080792037.22024.02.0707:00 AM12083752036.82024.02.07.10:10 AM12580782036.62024.02.07.14:1012070682036.4-통증정도(NRS)날짜점수양상빈도부위2/058쑤시는 듯, 칼로 베는 듯지속적복부2/065쑤시는 듯, 당기는 듯한지속적복부2/073쑤시는 듯, 가끔 당기는 듯한간헐적복부2/082움직이면 가끔 당기는 듯한간 빈혈, 골수형성이상증후군, 간염,다낭성 난소 증후군▽감소; 대적혈구성 빈혈, 소적혈구성 빈혈Neutrophil(%)40~72%H61.683.7▲▲증가 : 세균 감염 시▽감소 : 독소적 항원, 호르몬 질병, 혈액질병시Lymphocyte(%)20~40%L32.612.7▼▲증가 : 세균성 상기도 감염, 급성 감염, 다발성 골수증▽감소 : 백혈병, 패혈증, 면역결핍질환, SLE, AIDS? 일반 혈액 검사?임상화학검사검사항목정상범주결과임상적 의의2.052.06BUN6-22mg/dl615증가:신우신염, 진행된 신장결핵, 통풍Creatinine0.6-1.2mg/dl0.60.7증가 : 사구체 신염, 신부전, 탈수증, 화상,간기능저하, 임신, 저단백식이감소 : 근육위축GOT7-38lU/L2020증가: 급성 간염, alcohol성 간질환, 심근경색증감소 : 간괴사GPT7-42lU/L1522ESR0-22mm/hr1924▲증가:염증, 감염, 조직손상 및 괴사CRP0.0-0.3mg/dl2.21▲0.82▲증가 : 감염, 자가면역질환 등, 염증감소 : 손상, 외상, 수술, 심근경색, 종양5) 치료 및 경과상품명용량 및 투여방법효능, 효과금기사항Ceftriaxone Inj. 2g성인: 1일 1회 정맥, 근육주사-정맥주사이 약 0.25g 및 0.5g을주사용수 5ml, 1g을 주사용수 100ml에 녹여 2~4분간 천천히 정맥주사.-근육주사이 약 0.25g, 0.5g은 1%염산리도카인용액 2ml에, 1g은 염산리도카인 용액3.5ml에 녹여 둔부에 깊숙이 주사.-유효균종황색포도상구균, 녹농균폐렴연쇄구균, 대장균,살모넬라균(장티푸스균포함)-적응증-폐렴, 기관지염호흡기계 감염증-신장 및 요로감염증,임질 등 생식기 감염증-수술 전·후 감염 예방-피부, 상처 및 연조직감염증-다음 환자에는 투여하지 말 것1) 세팔로스포린계 항생물질에과민반응 환자2) 리도카인 등의 아닐리계국소마취제에 과민반응 환자-다음 환자에는 신중히 투여할 것1) 약물 알레르기의 병력이 있는 환자2) 중증의 신장애 환자?이상반응호산민반응의 병력이 있는 환자?이상반응1) 쇼크: 드물게 shock이 나타날 수 있어충분히 관찰, 혈압저하, 천명,어지러움, 발한이 나타난 경우투여 중지, 적절한 처치를 한다.2) 혈액계: 호중구 감소, 혈소판 감소3) 감각기계: 신장애 환자, 청각상실의병력이 있는 환자는드물게 이명 발생Ⅲ. 간호 과정?간호과정간호진단 번호간호 진단#1자궁수축과 관련된 급성통증#2출산에 대한 지식 부족과 관련된 불안#3회음부 절개와 관련된 감염위험성1) 간호 진단/과정간호 진단１ : 자궁수축과 관련된 급성통증사 정?주관적 자료“배가 너무 아파요”“하늘이 노래지는 것 같아요”“지금 진통제 들어가고 있는 것 맞나요?”?객관적 자료날짜점수양상빈도부위2/058쑤시는 듯, 칼로 베는 듯지속적복부- 분만 전 NRS 척도 8점, 통증 빈도 지속적- 얼굴을 찡그리며 자주 통증 호소하는 모습 관찰됨.계 획목표단기목표: 대상자는 2일 이내에 통증이 NRS 2점 이하로 감소될 것이다.장기목표: 대상자는 퇴원 시 까지 통증을 느끼지 않을 것이다.간호계획이론적 근거1. 통증이 심할 시에 처방된 PCA를사용하도록 교육한다.2. 대상자에게 NRS 통증 척도를적용하여 통증을 사정한다.3. 대상자의 활력징후를 주기적으로 사정한다.4. 처방에 따라 필요 시 진통제를 투여한다.5. 통증을 완화시키는 이완요법을교육하고 이를 사용하도록 격려한다.1. PCA 작동법을 교육하여 환자 스스로진통제를 투여하여 심한 통증에 대처하도록 한다.2. NRS 통증 척도는 대상자가 받아들이는통증의 강도와 변화를 숫자를 통해 파악하여최적의 치료를 제공한다3. 대상자의 신체적 사정을 나타내는 지표로주기적인 측정은 통증으로 인한 잠재적인신체적 변화를 알아보기 위하여 활력징후를 사정한다.4. 진통제는 통증을 감소시키고 차단시킨다.5. 이완요법으로 라마즈 호흡, 상상하기, 온담요를적용해 대상자의 편안함을 증진시키며,근육긴장 완화를 통해 통증을 감소시킨다.수 행1. 처방된 PCA를 교육하고 IV PCA를 계속 유지하고 원활하게 주입되는 것을 확인육한다.5. 대상자에게 분만 시 적절한 호흡법에 대해 교육한다.6.대상자에게 정서적 지지와 긍정적인 피드백을 제공한다.1. 불안감 또는 두려움을 느끼는 대상 등 개인마다 불안을촉발시키는 원인이 다를 수 있어 사정을 통해 대상자에게적절한 개별적인 간호를 제공해야 한다.2. 산모의 불안을 경감하기 위해 마사지, 음악요법 등과 같은이완요법을 격려해야 한다.3. 조용한 환경을 제공하여 심리적인 안정을 증진시키고불필요한 자극을 최소화하는 환경을 조성해 대상자의 상태가안정될 수 있게끔 돕는다.4. 분만 시 산모에게 지속적으로 정보를 제공하여 분만과정에 도움을주어야 한다.5. 분만 초기에 호흡법에 대해 교육하여 산모가 분만에 대한 호흡법에잘 적용할 수 있도록 간호사는 도움을 주어야 한다.6. 분만 초기에 지속적인 지지를 받은 산모는 정상분만 과정이 더쉽고 분만경험에 대한 두려움이 줄어들 수 있다.수 행1. 대상자가 불안의 느끼는 불안의 정도를 사정하고 중재하였다.-현재 산모 분께서 느끼는 불안의 정도를 사정하고 말로 표현하도록 하였다.-불안을 느낄 때 천천히 심호흡 할 수 있도록 격려하였다.2. 대상자의 불안을 완화할 수 있도록 비약물적 요법에 대해 정보를 제공하였다.-대상자가 불안 완화에 도움을 주기 위해 음악을 듣거나 주의집중, 상상요법을 제공하였다.3. 불안 감소를 위해 조용하고 지지적인 환경을 제공하였다.-이완요법에 대해서 설명하고 조용하고 안정적인 환경을 조성하고 적절한 실내온도를 유지하였다.4. 대상자에게 분만 진행 과정에 대한 정보를 제공하고 교육 과정을 관찰하였다.-분만 진통이 진행되는 동안 자궁경부가 얼마나 얇아지고 얼마나 열렸는지 정도를 파악하기 위해 수시로 자주내진을 시행할 것입니다.-내진을 통해 자궁경부가 3cm 이상 열리고 다른 문제가 없는 경우 무통 분만을 시행하여 분만 통증을 경감시켜줄 것을 간호사 선생님께서 설명하는 점을 관찰하였다.5. 대상자에게 분만 시 적절한 호흡법에 대해 교육하였다.-진통을 느낄 때 진통의 강도를 줄일 수 있는 라마즈 호교환하고
