1) 사정자료(객관적/주관적)주관적 자료객관적 자료“목이 따끔거리고 숨이 가빠요.”3/14일 OP통증 척도 기록 03.14 OP후부터 3.21 24시까지 하복부에서 강도 1의 쑤시는 통증을 지속적으로 호소함수술 부위 통증 호소함수술 전 신체 검진 시 RR 23/min수술 전 불안감 호소 경미함Foley’s cath keepHemovac keepIV-PCA keepH/V통해 bloody 양상으로 배액 중이며 삽입 부위 oozing 있음.CRP 1.20~1.40Jons Hopkins Hospital Fall Risk Assessment Tool 낙상 위험 평가 결과 12점 > Moderate risk고관절 골절Aloxi 주사제 투약2) 간호과정영역내 용사정주관적 자료수술 부위 통증 호소함수술 부위 통증 참을 만하다고 함.객관적 자료3.14 OP, 통증 척도 기록 03.14 OP 후부터 3.21 24시까지 하복부에서 강도 1의 쑤시는 통증을 지속적으로 호소함간호진단진단명신체적 손상과 관련된 급성통증정의실제적이거나 잠재적인 조직손상과 관련되거나 이런 손상을 기술하는 불쾌감이나 감정의 경험으로(국제통증연구회, International Association for the Study of Pain), 경한 수준에서 심한 강도까지 급성 또는 천천히 발생하며, 끝이 예상되거나 예견되는 유형간호목표장기 목표대상자는 퇴원 시 NRS 점수가 0점으로 감소되어 통증없이 퇴원한다.단기 목표1. 4시간 이내에 대상자의 통증 빈도를 2회 이하로 줄인다.2. 대상자는 3일 이내 IV-PCA 교육 후 관련 부작용에 대해 간호사에게 두 개 이상을 구두로 설명할 수 있다.간호 계획이론적 근거진단적1. 통증 사정 도구를 이용하여 2시간 간격으로 대상자의 통증 특성을 사정한다.2. 수술 직후 1시간마다 대상자의 V/S을 확인한다.3. 통증 완화에 대한 대상자의 기대를 사정한다.4. 대상자가 사용하는 통증 감소 방법에 대해 사정한다.1. 통증 특성 사정은 통증 관리 전략을 계획하는 첫 단계이다. 대상화요인 및 완화요인에 대해 질문하였다.→ NRS 점수 : 1점 / 위치 : 하복부 / 양상 : 쑤심 / 빈도 : C(지속적) / 지속 기간 : 10분 이내O2. 수술 직후 1시간마다 대상자의 V/S을 확인한다.→ 03.14OP 11:2015:45 > 100/60 ? 80 ? 20 ? 36.016:45 > 120/70 ? 82 ? 20 ? 36.517:45 > 130/70 ? 84 ? 20 ? 36.318:45 > 140/70 ? 82 ? 20 ? 36.5O3. 통증 완화에 대한 대상자의 기대를 사정한다.→ 통증 완화에 대한 대상자의 기대에 대해 질문하였다.“지속적으로 조금씩 아파 계속 신경 쓰이니 통증이 아얘 사라지면 좋겠어요”O4. 대상자가 사용하는 통증 감소 방법에 대해 사정한다.→ 대상자가 사용하던 통증 감소 방법에 대해 질문하였다.“ 노래를 듣거나, 좋아하는 예능 프로그램을 보면서 통증을 잊기 위해 노력했어요.”O치료적1. 통증 완화에 대한 요구를 예상한다.→ 수술 이후 저녁 8시~9시 사이에 대상자가 통증을 자주 호소하던 것을 기억하여 통증이 심해지기 전에 진통제를 복용하도록 하였다.O2. 수술 부위에 냉요법을 적용한다.→ 얼음주머니를 이용하여 대상자에게 냉요법을 실시하였다.O3. 처방에 따라 투약 원칙(정확한 약물, 정확한 용량, 정확한 대상자, 정확한 경로, 정확한 시간)을 지켜 진통제를 투여한다. 약물의 효과를 평가하고 의도하지 않은 증상과 징후를 관찰한다.→ 처방에 따라 진통제를 투여했고 대상자에게 효과를 물어보고 부작용이 발생하지 않았는지 확인하였다. 그리고 약물의 효과를 확인하고 의도하지 않은 증상과 징후를 관찰하였다. 관찰 결과 발작, 구토 등의 부작용이 발생하지 않음을 확인하였다.O4. 수술 부위에 무리가 가지 않는 체위를 취하게 한다.→ 대상자의 통증 경감을 위해 슬굴곡앙아위를 취해주었다.O5. 수술 부위의 회복을 돕는 도구를 사용한다.→ H/V 제거(03.17) 이후 복대를 사용하여 수술 부위를 지지해 주었다.O교육적1. 통증원인, 대한 환자의 걱정을 알아낸다.3. 대상자가 불안을 극복하기 위해 어떤 방어기제를 사용하는지 알아낸다.4. 대상자의 V/S을 4시간 간격으로 측정한다.1. 수술 전 불안의 정도는 환자의 수술에 대한 이해 수술 결과에 대한 인식 이전에 수술 경험과 개인의 성격에 따라 다르다. 불안에 대한 반응은 약함에서 강함까지 다양하다.2. 어떤 부분에서 불안을 느끼는지 정확히 아는 것은 중재의 방향을 정하는데 도움이 되기 때문이다. 수술을 앞둔 대상자는 수술을 잘못하거나 수술 후 통증 등에 대한 두려움을 표현할 것이다.3. 대상자가 사용하는 대처전략의 효과성을 알기 위해 방어기제 사정이 필요하다. 몇몇 방어기제는 불안을 조절하는데 매우 적합할 수 있다. 다른 방어기제는 오랜 시간 사용될 경우 적합하지 않을 수 있다.4. 맥박수와 호흡수는 불안에 의한 교감신경의 활성화를 반영하므로 대상자의 불안 정도를 확인할 수 있기 때문이다.치료적1. 대상자가 불안을 느낀다는 것을 인정하고 정서적 지지를 제공해 친밀감을 형성한다.2. 환자가 과거에 효과적이었던 대처전략을 사용하도록 지지한다.3. 수술 전 대상자 교육 시 간단한 어휘와 간결한 문장을 사용한다.4. 수행될 수술 절차들을 정확히 알고 있음을 확인하기 위해 모든 수술 동의서들을 환자와 다시 확인한다.5. 과도한 환경 자극을 줄이고 조용한 환경을 유지할 수 있도록 돕는다.1. 대상자의 감정을 인정하는 것은 그들의 감정에 관해 소통하는 것에 도움을 준다. 주의깊은 경청과 환자와 간호가 사이에 신뢰감과 친밀감은 불안을 감소시킨다.2. 불안감소전략을 사용하는 것은 대상자가 자기통제와 자신감을 기르도록 해준다.3. 불안을 느끼는 대상자는 간단명료한 설명이 아니면 이해하기 힘들 수 있다.4. 기록 확인에 대상자를 포함시키는 것은 대상자가 정확한 수술 절차가 모든 수술 동의서에 기록되었다는 것을 확인시키는 것이고 그러므로 대상자가 통제능력을 가질 수 있게 해준다. 수술에 대한 절차를 한 번 더 확인시킴으로써 질병 치료과정에 대한 지식부족에서 간단한 어휘와 간결한 문장을 사용하였다.O4. 수행될 수술 절차들을 정확히 알고 있음을 확인하기 위해 모든 수술 동의서들을 환자와 다시 확인한다.→ 수행될 수술 절차들을 정확히 알고 있음을 확인하기 위해 모든 수술 동의서들을 환자와 다시 확인하였다.O5. 과도한 환경 자극을 줄이고 조용한 환경을 유지할 수 있도록 돕는다.→ 적절한 조명과 방문객들의 대화 소리 관리를 통해 환경 자극을 줄이고 조용한 환경을 유지할 수 있도록 도움을 제공하였다.O교육적1. 스트레스에 대한 효과적인 대응방법에 대해 교육한다.→ 심상 요법, 근육 이완 요법, 명상과 같은 스트레스에 대한 효과적인 대응 방법에 대해 교육하였다.O2. 수술 전 대상자 및 보호자에게 수술에 대한 정확하고 적절한 정보를 교육한다.→ 전립샘암에 대한 수술 절차, 목적 등 전문적인 정보를 대상자와 보호자에게 제공하였다.O3. 치료에 대한 대상자와 보호자들의 참여 증가를 권장한다.→ 불안 완화 호흡법을 교육할 때 대상자와 보호자가 함께 참여하도록 권장하였다.O간호 평가장기목표 : 대상자는 퇴원 후에도 불안이 해소되어 치료를 협조적으로 받고 편안한 심리상태를 유지한다.(목표 달성) 대상자는 불안에 대한 반응이 감소하여 수술을 협조적으로 받고 수술받기 전까지 안정된 심리상태를 보였다.단기목표 : 대상자는 2일 내로 Beck의 불안척도 점수 6점이하로 측정된다.(목표 달성) 2일 후 Beck의 불안척도 측정결과 6점으로 측정되었다.단기 목표 : 대상자는 1일 이내에 치료 계획과 예후에 대한 내용을 설명할 수 있다.(목표 달성) 대상자는 1일 이내에 치료 계획과 예후에 대해 설명하였다.#2. 질병 치료과정과 관련된 불안2) 간호과정영역내 용사정주관적 자료*없음객관적 자료-3월 14일 OP-03.14-03.16 03.16-03.17 Foley’s cath keep03.14-03.17 Hemovac keep3.14-3.17 IV-PCA keep03.17 “H/V 통해 bloody 양상으로 배액 중이며 삽입 부위 oozing 될 수 있다. 정체로인해 감염이 생길 수 있다.5. 처방된 항생제 투여로 감염을 예방할 수 있다.6. 소변주머니를 방광에 높게 달면, 소변이 역류하여 감염의 위험이 있다.교육적1. 감염의 징후와 증상에 대하여 대상자와 보호자를 교육한다.2. 대상자와 보호자에게 수술 부위를 손으로 만지지 않도록 교육한다.3. 대상자와 보호자에게 손씻기 방법에 대해 교육한다.1. 대상자와 보호자 교육을 통해서 부작용의 증상과 징후를 조기에 발견하도록 한다.2. 손으로 수술 부위를 만지는 것은 감염을 일으키는 주원인이다.3. 손위생은 감염 예방의 가장 기초적 단계로서 감염을 예방하는 가장 쉽고 효과적인 방법이다.간호 수행시행여부진단적1. 체온을 모니터한다→ 수술 직후 대상자의 체온을 1시간 간격으로 측정하였다.→ 03.1415:45 > 36.016:45 > 36.517:45 > 36.318:45 > 36.5O2. WBC, CRP 혈액검사 결과를 관찰한다.→ 진단 검사를 통해 WBC와 CRP 수치를 관찰하였다.→ WBC (결과값 ×10 ^{3}/μL)3/14 ? 16.93/17 ? 9.13/18 ? 9.8→ CRP (mg/dl)3/14 ? 0.113/17 ? 1.203/18 ? 1.40O3. 절개와 상처부위의 발적, 배액, 팽만, 통증 증가를 사정한다.→ 절개 부위와 상처 부위의 발적, 배액, 팽만, 통증 증가를 사정하였다.→ 3/14배액21:00 > stil H/V 30cc (bloody)통증15:45, 16:00 , 24:00 > 하복부에서 강도 1의 쑤시는듯한 통증을 지속적으로 호소함(지속 기간 10분 이내)3/15배액06:00 > total H/V 50cc (bloody)21:00 > stil H/V 40cc통증08:00, 16:00, 24:00 > 하복부에서 강도 1의 쑤시는듯한 통증을 지속적으로 호소함(지속 기간 10분 이내)3/16배액06:00 > total H/V 42cc (bloody)통증08:00, 16:00, 24:00 > 하복부에서 강도 1의 쑤시는듯한 통증을다.
