2. 치료적 의사소통 적용 사례보고서대상자:임 ㅇ ㅇ연령:17세성별:남성주증상:좌절 절망 우울감입원일:2021.12.10.진단명:일시장소환자의 언어적-비언어적 행위반응의 이론적 근거평가 및 분석병동나: 안녕하세요 저는 학생간호사 이라고 합니다. 만나뵙게 되어서 반갑습니다(대상자의 감정상태를 살피며 대상자의 감정수준에 맞게 웃으며).-자기소개: 초기 환자 관계 형성에 자기 소개는 신뢰감을형성할 수 있도록 한다.-환자의 감정 수준에 맞는 반응: 환자가 공감받고 간호사로부터 배려 받는 느낌을 전달할 수 있다.관계 형성의 초기 어색함을 감소시키고 신뢰감을 형성할 수 있는 기초를 만들었다고 생각한다환자: 안녕하세요.나: 임00님 상담받고 싶어하는 내용이 무엇인가요?개방적 질문환자에게 대화의 주도권을 주고 많이 이야기를 할 수 있는 기회를 부여한다.환자: 저는 현재 17살이고, 제가 집에서 7남의 막내인데요..나: 7남의 막내?재진술은 내담자가 상담자를 신뢰하면서 스스로 대화를 이끌어 나가도록 도와주는 필요가 있을 때 사용하는 방법이다.내담자가 말한 내용을 다시 한번 반복해 주는 것으로 혼란된 내용을 정리하거나 이야기의 주제를 부각하고 상담자의 이해가 올바른지 검토할 수 있으며 내담자가 자기자신에게 더 집중핟록 도와주는 효과가 있다.환자 : (의기소침해 하며) 네...저희 아버지께서는 막내가 딸이길 바라셨는데 제가 아들이여서 많이 실망하셨대요.나 : (눈을 맞추고 관심있게 이야기에 집중하며) 아 그렇구나 그 부분에 대해 더 자세히 알려줄 수 있니?경청은 대상자가 하는 말에 귀 기울여 관심을 집중시키고 마음의 소리까지 적극적으로 듣는 것을 말한다.개방적 질문은 특정하게 정해진 답이 아닌 대상자의 생각이나 의견을 말할 기회를 줌으로써 대상자의 자기탐색과 이해를 돕는 유용한 기법이다.대상자가 전달하고자 하는 말의 내용은 물론 내면에 깔려있는 동기, 바람 및 정서에 귀를 기울여 대상자를 총체적으로 이해하려는 노력이다. 대상자로 하여금 자신의 경험, 행동, 생각, 감정 등에 관한 이야기를 충분히 할 수 있게 하여 삶에 대한 통찰과 새로운 행동실천을 촉진하는 효과가 있다.대상자의 관점, 사고, 의견, 감정을 이끌어 낼 수 있으며, 대상자 스스로 자신의 반응을 되돌아보고 표현할 수 있는 기회를 제공한다.환자 : (망설이다가) 그래서 어릴 때부터 어머니가 머리를 기르게 하고, 여자아이 옷을 입히며 딸처럼 키우셨어요. 주변에서 귀엽다 여자애 같다는 말을 많이 들었어요.나 : 그럴 때 너는 어떤 감정을 느꼈니?개방적 질문대상자의 관점, 사고, 의견, 감정을 이끌어 낼 수 있으며, 대상자 스스로 자신의 반응을 되돌아보고 표현할 수 있는 기회를 제공한다.환자 : (시무룩한 표정으로 말없이 고개를 숙인다.)...(한숨)나 : (대상자 옆에서 조용히 앉아서 대상자가 생각할 시간을 준다.)침묵은 대상자가 대화 중에 갑작스럽게 말을 하지않고 가만히 있을 때 면담자는 대상자가 준비가 될 때까지 경청하며 기다려 주는 것이다. 대상자가 자신의 생각을 정리할 수 있고 자신의 문제를 알게 해주는 시간과 기회가 되기 때문이다. 이때 면담자는 강제로 말을 시키기 보다는 대상자가 말을 시작하거나 다시 생각할 때까지 중지시키지 않고 의도적으로 말을 하지 않는 것이다.침묵상태에서 대상자에게 시선을 유지하는 비언어적인 관심은 대상자에게 면담자가 자신의 말을 경청하고 있다는 것을 알도록 하는데 특히 효과적이다.환자 : (심호흡하며) 저는 그런 말을 들으며 자연스럽게 여자가 좋다는 생각을 했던거 같아요. 그래서 그냥...스트레스 받고 ...자신감도 없어지고....아 내일 친구들이랑은 또 무슨 얘기하고 놀지, 학교가기 싫은데,..나 : 너는 너의 성 정체성에 대한 생각이 많아져 스트레스를 받았다는 이야기구나. 혹시 구체적으로 어떤 부분에서 그렇게 느꼈는지 말해 줄 수 있을까?명료화는 대상자의 말 속에 뚜렷하게 드러나지 않지만 내포되어 있는 뜻을 추정하고 표현되지 않은 감정과 내용에 대한 느낌을 대상자에게 분명하게 전달해야 한다. 즉 대상자가 생각과 감정이 잘 정리 되지 않은 상태일 때, 실제 언어표현에서 나타난 감정 또느 생각 속에 암시되었거나 내포된 의미와 관계를 대상자에게 보다 분명하게 말해주어 실제 감정을 인식할 수 있도록 도와주는 것이다.초점 맞추기는 대상자가 산만하게 이야기하는 경우, 중요한 한가지 주제에 대하여 집중하게 해 좀 더 이야기가 진행되도록 도와주는 유용한 방법이다.명료화는 대상자의 말, 생곽가 느낌에 따라 정성을 다하여 경청함으로써 대상자를 이해하고 있음을 대상자에게 전달해야 하며, 직접적인 해석보다는 대상자의용어로 반응하며서 감정에 정서적으로 반응하는 것이 중요하고 주요초점은 대상자의 느낌으로 대상자를 어렵게 하는 느낌들과 표혆지 않은 느낌들을 드러내도록 돕는다.대상자의 문제를 확인 하고 상대적 중요성을 정해 우선순위를 정해줄 수 있다.환자 : 저는 초등학교 입학하면서 처음 체육복 같은 남자옷 바지를 입어봤어요. 남자아이들이 장난치고 노는게 불편하게 느껴지고 여자애들이랑 그냥 앉아서 떠드는게 재밌는거 같아요. 그리고 자꾸 남자가 씩씩해야 되고 활동적이여야 한다고 하는것도 싫어요.나 : 남자들에 대한 책임감을 강요하는 부분이 너를 힘들게 하는 것 같아 나도 안타깝구나 (걱정하는 표정)공감은 대상자의 이야기를 들으면서 말 속에 담겨 있는 감정이나 느낌ㅇ르 면담자가 대상자의 입장과 감정을 똑같이 이해하고 느끼는 것이다.면담자가 대상자를 공감하고 있음이 전달되면 대상자는 자신이 이해받고 있다는 느낌을 가지며, 신뢰감이 증진되어 마음의 문을 열게 되고 자신을 깊이 드러내 보이게 되어 대회를 계속하게 된다.환자 : 네, 중학교 들어가면서 부터는 털이 나고 또 키도 크고 이런 몸에 변화가 생기니까 제가 스스로 더 움츠러 들게 되는 것 같아요. (감정고조 , 눈물을 흘리며)나 : (휴지를 주고 조용히 어깨를 쓰다듬어 주며 실컷 울도록 둔다)신체적 접촉은 언어보다 개방적 관계를 촉진 시켜주고 편안함을 제공해준다.손을 대상자의 머리 어깨 팔에 놓으면 대상자로 하여금 따뜻함을 느끼게 하며. 불안과 긴장을 감소시키고 용기를 주며, 상호작용을 촉진시킬 수 있다.환자 : 왜 꼭 태어난 성으로만 살아야 되는거에요? 남자로 살기는 싫은데.. 사람들도 스트레스고 자신감도 떨어지는 것 같아요. 저는 그냥 여자로 살래요.나 : 현재 너는 여자로써의 정체성을 확립하고자 여자로 살고 싶어하기보단 남성에 대한 책임감에 대한 스트레스와 불안을 느껴하는 것 같아.
간호윤리와 전문직 이해 보고서제목 : 안락사내용1. 정의안락사(Euthanasia)라는 의미는 그리스어에서 파생된 단어로 ‘편안한 죽음’(eu thanatos), ‘ 고요한 죽음’, ‘아름다운 죽음’이라는 뜻이다. 또한 웹스터 1976년 새 국제 사전(New International Dictionary) 은 안락사를 “치료할 수 없는 상황이나 질병으로 인하여 고통을 받고 있는 사람을 아무런 고통도 주지 않고 죽여주는 행위나 관행”이라고 정의 내리고 있다.19세기 말 ~ 20세기 초에 걸쳐서 안락사의 개념은 ‘ 불치병으로 견디기 어려운 고통을 당하는 말기환자의 죽음을 앞당겨 편안하게 하는 행위’로 처음에는 의료계, 법조계, 종교계 및 윤리학자들 간에만 논의되던 것이 점차적으로 일반인의 관심이 집중하게 되었다. 그러나 현대에는 회복할 수 없는 병으로 참을 수 없는 고통을 계속적으로 받고 있는 환자들과 노인 환자들을 그들의 원의에 의해서거나 또는 가족 및 다른 사람들이 원해서 의사들의 개입으로 죽게 하는 것을 말한다. 즉, 극도의 고통을 종식시키기 위한 또는 가족과 사회에 너무 무연장을 중단하기 위해서 행하는 안락살해(Mercy Killing)를 흔히 “안락사”라는 말로 사용하고 있다.따라서 안락사란 합리주의에 의하여 발상되어 어떤 개체의 죽음을 인위적으로 조정하려는 행위로서 죽음을 합리적으로 관리하려는 주장에서 출발된 것이다.그러나 안락사는 고통스러운 불치의 병으로 점점 쇠약해지고 괴로워하는 환자들에게만 문제가 발생하는 것은 아니다. 기술의 발달을 의학에 적용시킴으로써 죽음을 지연시킬 수 있기 때문에 우리는 인공적으로만 유지되고 있는 살아있다는 최소한도의 신체적 징표만을 지닌 채 생존하고 있는 많은 사람을 보게된다. 기리하여 이제는 죽음을 오직 하나의 구원으로 갈망하는 한 생명이 죽을 수 있도록 자비의 이름으로 간섭할 수 없는가에 대해 많은 사람들이 의문을 제기하고 있다. 즉, 불치의 병에 걸린 경우 환자나 그 밖의 다른 사람이 그 환자의 생명을 종식시키기 위해 적극적으로 관여할 수 있는가? 혹은 치료의 거부도 안락사의 한 형태인가?2. 안락사의 분류안락사의 분류는 그 생명체의 의사에 따라, 시행자의 행위방식에 따라, 또 윤리적인 시점에 의하여 다음과 같이 분류된다.1) 생명체의 의사에 따라(1) 자의적 안락사(Voluntary Euthanasia)생명주체의 자발적 의사에 따르는 안락사를 말하는 것으로 이를 다시 두 경우로 구분할 수 있다. 즉, 어떤 생명주체의 명령, 의뢰 또는 신청 등의 적극적 요구에 의하여 이루어지는 것을 의뢰적 안락사라고 하며, 적극적으로 원하는 것은 아니나 안락사를 승낙하여 이루어지는 경우를 말한다.(2) 비임의적 안락사(Nonvoluntary Euthanasia)생명 주체가 의사를 표시할 수 없거나 그 결저잉 불가능한 경우 또는 가능하다 할지라도 외부에서 이를 이해할 수 없을 때, 즉 표현되고 있으나 시행자에게 정확히 전달되지 않을 때 이러한 상황에서 시행되는 것을 말한다. 자신의 의사와는 무관하게 자발적인 선택을 할 수 없는 경우를 말한다.(3) 타의적 안락사(Involuntary Euthanasia)생명주체가 적극적으로 반대하는 데도 불구하고 이에 반(反)하여 시행자가 실시하는 것으로 일명 강제적 안락사라고도 한다.2) 시행자의 행위에 따라(1) 소극적 안락사(Passive Euthanasia)생명체가 어떤 원인으로 죽음의 과정에 들어선 것이 확실할 때 시행자가 그 진행을 일시적이나마 저지하거나 지연시킬 수 있음에도 불구하고 이를 방관하는 것으로 일병 부작위적 안락사라고도 한다(예: 중증의 기형신생아를 수술하지 않고 방치하여 사망케 하는 것 등)(2) 간접적 안락사(Indirective Euthanasia)의도적 행위가 죽음을 초래한다는 것을 알면서도 이를 행하여 죽음이 야기되는 것으로 일명 결과적 안락사라고 표현한다(예: 동통 감소를 위한 모르핀 증량)(3) 적극적 안락사(Active Euthanasia)행위자가 어ㄸ?ㄴ 생명주체의 죽음을 단축시킬 것을 처음부터 목적하여 이루어지는 것을 말하며 작위적 안락사라고 표현하기도 한다(예: 혈관에 공기를 주입하여 공기전색을 야기하도록 하여 사망에 이르게 하는 경우)3) 생존의 윤리성에 따라(1) 자비적 안락사(Beneficent Euthanasia)고통을 견디어 나가는 것이 일과의 전부가 되는 상태에서의 생명이란 무의미하기 때문에 그 생명은 단축시키는 것이 오히려 자비로운 행위라는 것이다. 따라서 이것을 반고통사(antidysthanasia)또는 압고사 등으로 표현한다.(2) 존엄적 안락사(Euthanasia with Dignity)비이성적인 인간생명은 무의미한 생존이기 때문에 이를 거부한다는 것이다. 의식이 업서 정신적인 활동이 전혀 불가능한 ‘산송장’으로서의 인간은 그 생존이 의미가 없기에, 즉 인간의 생존가치가 없기에 인격의 존엄을 지키기 위하여 생명을 단축시켜야 한다는 것으로 존엄사라고 표현하기도 한다.(3) 도태적 안락사(Selective Euthanasia)사회 공동체의 한 구성원인 어떤 생명체가 때로는 병이나 사고로 심신의 상태가 극도로 약화되어 공동체가 많은 부담이 되며 공동체가 그 희생을 더 이상 인내할 수 없는 경우가 있다. 즉, 이렇게 공동체에 큰 부담이 되는 생명주체는 생존의 의미가 없다고 거부되는 것이다.4) 우리나라의 안락사 인정 범위(1) 생명체의 의사에 따라- 자의적, 자발적인 안락사(Voluntary): 현행법상 의사가 자의적인 안락사를 시행할 경우 살인자가 된다. 왜냐하면 환자가 불치병으로 엄청난 고통 중에 있다고 하더라도 그는 정상인과 같기 때문이다. 즉, ‘의식과 합리적인 사고 능력이 있는 성인’이며 ‘생명에 대한 권리’를 가지고 있는 것이다. 문제는 당사자가 생명권을 포기할 경우인데, 본인의 간절한 요청이 있을 때 과연 그의 요청이 자유로운 것이냐? 혹은 주변의 엄청난 압력을 받기 때문에 요청한 것이냐를 구분할 필요가 있다.환자가 온전히 자유로운 의사로 안락사를 요청한 경우 두 사람의 의사가 불치병이라는 진단을 내려야 하고, 안락사 시행 30일 전 두사람의 독립된 증인 앞에서 안락사를 하고자 하는 서면동의를 받아야 한다. 단, 안락사는 반드시 의사가 시행해야 하며 담당의사는 수시로 “지금”도 안락사 할 의사가 있는지 질문하여 언제든지 본인이 거부하면 받아들이도록 한다. 그러나 이러한 경우도 안락사가 입법화된 나라의 경우 해당되는 것이다. 서구에서의 안락사 운동의 경우가 이 첫 경우에 해당된다.- 비임의적(Non-Voluntary)안락사: 비임의적 안락사의 경우는 많은 논쟁의 여지가 있으며 매우 힘든 판단을 해야 하는 경우가 된다. 이 경우를 크게 두 가지로 구분하면, 인간이 날 때부터 불구이거나 겨격사항이 있으며 자발적인 의지를 가지지 못하는 경우, 사람이 자발적인 표현을 하고 살다가 사고로 이해 자유의지를 잃는 경우이다.안락사를 정당화 시킬 때 사람의 값에 따라 다를 수 있다. 즉, 인간을 등급 매길 수 있다. 예를 들면, 식물인간과 정상적인 인간을 죽이는 것은 차이가 크다는 점이다. 그러므로 이러한 경우 안락사의 경우 안락사의 논의 대상이 되는 차이가 많다. 날 때부터 불구의 경우, 사고로 인한 자발성 상실.- 타의적(Involuntary)안락사: 시행자의 행위로 분류할 때는 적극적 안락사로 불리며 앞 장에서 이미 설명하였듯이 행위가 어떤 생명주체의 죽음을 단축시킬 것을 처음부터 의도하여 이루어지는 것을 말하며 직접적으로 약물주입을 하거나 다른 물질을 통해 직접적인 죽음을 초래하게 하는 것으로 본인의 의사와는 무관하게 이루어지는 형태이다3. 과제와 관련된 윤리적 물음안락사는 인간의 생명존엄을 해치는 것이므로 반대한다. 의료행위자의 입장에서는 의료인 본래의 역할과 상반되고 치명적인 상태라는 기준이 애매하며 안락사를 시행하는 의사가 죄책감을 가질 수 있다. 또한 환자의 입장에서는 안락사 시행대상이 되는 환자의 동의가 원칙적으로 불가능한 경우가 잇고 또한 환자의 선택을 진정한 의미에서의 선택으로 보기 힘들며 안락사 시행 대상 환자의 생각이 바뀔 수 있다. 안락사 허용은 환자의 기본적 투병 의지를 끊는다. 진정으로 원하지 않는 죽음을 선택하는 환자가 발생 할 수 있다. 모든 인간은 죽을 권리가 있고 살아 있다는 것 자체가 최고의 선은 아니지만 안락사가 최선의 선택이 될 수는 없다고 생각한다. 그에 따른 대안으로는 호스피스가 있다. 호스피스는 죽음을 앞둔 말기환자와 그 가족을 지속적인 사랑으로 돌보는 행위로서, 환자가 남은 여생 동안 인간으로서의 좀엄성과 높은 삶의 질을 유지하면서 삶의 마지막 순간을 평안하게 맞이하도록 신체적, 정신적, 사회적, 영적으로 도우며, 사별가족의 고통과 슬픔을 경감시키기 위한 총체적인 돌봄(holistic care)이다.4. 자기성찰죽음을 어떻게 맞이 할 것인가? 불행한 죽음의 방식이 아닌 죽음에 대한 새로운 해석을 통해 삶의 가치를 이해하고 자신의 생명과 타인의 생명을 아낄 수 있는 삶의 태도로 변화를 이끌어 낼 수 있도록 죽음 준비교육을 실시한다. 죽음 준비 교육을 통해 인생의 전과정에서 살아왔던 자신의 삶을 보다 의미있게 돌아보고 죽음을 한 부분으로 인식하여 그러한 죽음도 살므이 한 과정으로 한층 편안하게 환자가 맞이 할 수 있도록 돕는 것이며 이 교육을 통해 자연스럽게 죽음을 받아들이고 죽음에 대한 두려움을 감소시키며, 인간발달의 마지막 과업으로써 죽음을 맞이 할 수 있게 된다. 예를 들어 사전유언, 자서전 작성하기, 자신의 장례식 계획하기, 사전연명의료의향서 작성하기, 묘비명 쓰기 등이 있다. 여기서 사전 유언은 사후를 예상하여 생전에 의사를 표시한 것을 기록한 내용인데 주의할 점은 생명의 주체는 의료인이 아니라 당사자 이며 죽음의 방식으로 평소 건강할 때 자신의죽믕의 방식으로 능동적으로 결정해 놓았다가 더 이상 생명을 유지할 가능성이 없을 때 아무런 흔들림 없이 준비한 대로 긍정의 태도로 죽음에 임하는 것을 의미한다. 이러한 방식들로 죽음을 맞이 한다면 안락사 보다 의미 있는 죽음을 받아 들일 수 있을 것이라고 생각하며, 나 또한 사전 유언장 쓰기를 해보면서 죽음의 의미를 생각해 볼 수 있는 기회가 되었다.
치료적 의사소통을 기반으로한 축어록
