pneumonia폐렴성인간호학 실습1 CASE STUDY##병동실습장소학교학번/이름담당교수제출일자목 차1. 사례연구1) 자료수집2) 신체사정3) 혈액검사4) 진단검사5) 치료2. 간호과정3. 참고문헌1. 사례연구1. 자료수집진단명Unspecific Pneumonia이름변OO연령/성별88/M정보제공자딸체중/신장172cm/72kg병동입원일2024.03.28퇴원일미정간호수행기간8일교육정도무응답종교기독교직업-결혼상태유1) 개인력2) 건강력(1) 현병력: 입원해서 현재 사정일까지의 병력① 입원동기 : 원주 보훈요양원(24.2.21 입소)에서 bed ridden state로 지내는 분 (거동 X)으로 2-3일 전부터 발열증상 있어 응급실 내원하심. 기침/가래는 7일 전부터 있었다 함. 요양원에서는 일반식 밥 먹고 식사하셨으며 오늘 아침부터 기력없고 식사 못 하셨다 하심.② 현재상태 SUMMARY : 이름 부르거나 숨 차냐고 물어보면 잘은 아니지만 표현은 하심, 비강캐뉼라로 O2 4리터 유지, 양쪽 손 보호대, Foley, 기저귀 착용, 발등에 IV 라인 잡혀있음, 3챔버폼스페리주, 수액 들어가는 중, 매일 suction 중인데 끈적한 가래 여전함, 식이는 화이바(뉴케어) 1can씩 위관으로 (L-tube 16Fr 65cm.)(2) 과거력개인습관(질병과 관련된)담배(기간, 빈도, 양)-음주-식이R/D성격-운동정도-스트레스 관리-고혈압O당뇨병-혈관질환-결핵-기타-입원력22년 12월 코로나외상력-수술력-- HTN, dementia, 진폐증(3) 가족력-무(4) 각 기관별 문진의식 및 심리적 상태지남력■ 사람 ■ 시간 ■ 장소의사소통개선필요의식 상태■ 명료 □ 기면 □ 혼미 □ 반의식 □ 무의식 □ 기타정서적 상태■ 안정 □ 불안 □ 슬픔 □ 분노 □ 우울 □ 흥분 □ 측정불가 □ 기타신체적 상태호흡기 문제□없음 ■가래 ■호흡곤란 □객혈 □청색증 ■기침 □기타순환기 문제■없음 □소화불량 □복통 □복부팽만 □식욕부진 □연하곤란□오심 □구토 □토혈 □혈변 □실변 □변비 □설사 □기 무□ 유손상부위엉덩이손상종류□ 찰과상□ 발진□ 욕창□ 화상□ 기타탄력성□ 양호■ 보통□ 불량부종■ 무□ 유부위정도-모세혈관 충만-Homan’s 징후-청색증-정맥류 종창-고상지두-체모의 분포/질-손톱이상-피부색 변화-색깔-전반적 양상-점막-입술-손톱-결막-공막-발한-(2) 의사소통언어장애□ 무■ 유언어장애 종류□ 말하기□ 듣기■ 쓰기■ 이해하기언어장애 원인치매변화된 의사소통 방식-(3) 기동① 기동성 장애□ 무■ 유② 일상활동의 제한□ 무■ 유*있다면거동불가능③ 수면시간17시간/1일수면장애 여부■ 무□ 유-이유해결방법-(4) 인지/지각① 자아개념외모 만족도□ 매우 만족도□ 비교적 만족□ 보통□ 불만족□ 매우 불만족②현재 상황에 대한 인식□ 희망□ 통제가능□ 무력□ 절망③ 지각시각: 시각장애■ 무□ 유시각장애의 원인-시력교정■ 무□ 유시력교정의 종류□ 안경□ 콘텍트렌즈□ 기타청각: 시각장애■ 무□ 유청각장애의 원인-청력교정■ 무□ 유청력교정의 종류□ 보청기□ 기타후각: 후각장애■ 무□ 유후각장애의 원인-미각: 미각장애■ 무□ 유미각장애의 원인-촉각: 촉각장애■ 무□ 유촉각장애의 원인-촉각장애 부위-종류□ 저림□ 둔감□ 무감각□ 기타2. 신체의 사정(Physical examination)· 2024-03-28: BP 132/97mmHg , BT 37.3℃, PR 106회/분, RR 26회/분, SPO2 92%: Morse 낙상 사정 도구 : 50점: Braden 욕창 사정 도구 : 12점3. 혈액검사▶ 일반혈액검사구분검사항목검사결과정상치2024-03-282024-04-162024-04-21HOD #1HOD #20HOD #25CBCWBC4~11 k/μL▲ 12.99▲ 15.35▲ 11.11RBC4.5~6 m/μL▼ 3.39▼ 3.28▼ 3.33Hb13~17.5g/㎗▼ 11.7▼ 11.1▼ 10.9Hct39~53%▼ 33.9▼ 32.9▼ 32.9MCV78~102 fL100100.398.8MCH26~34 pg▲ 34.533.832.7MCHC31~37%34.533.733egative-LeukocyteNegative-micro-scopyRBC0-2/HPF-WBC0-2/HPF-Bacteria-rods0~130/uL1.8▶미생물 검사검사품목결과값(sputum) 미생물 배양 및 동정검사-(sputum) 항균제 최소억제 농도검사--검사날짜: 4/6-결과: suction 검체: Epi.cell > 10으로 부적합검체입니다.검사품목결과값(sputum) 미생물 배양 및 동정검사-(sputum) 항균제 최소억제 농도검사-Normal Flora growthMany(4+)-검사날짜: 4/21-결과: sputum grade3 (doubtful) Epi.cell > 25, WBC >25/LPF 타액이 많이 섞인 부적합검체입니다.4. 진단검사일반 검사검사날짜검사결과Chest AP2024.04.03pneumonia at RLLF REC clinical correlation and F/U or CTChest PA2024.04.04pleural effusion, right pneumonia at right lung REC: clinical correlation and F/U or CTChest PA2024.04.18significant interval changes is not noted as compare with prior images REC: clinical correlation특수 검사검사날짜검사결과Chest CT2024.03.29pneumonia at right upper&lower lobe. Pleural effusion at right thorax congestion of the lung. Enlarged lymph nodes at paratrachea, para-aortic, and subcrina Multiple gallstones in the GB.Chest CT2024.04.01임상소견: dyspnea, 진폐증 Hx5. 치료▶약물치료1) 경구용약물명분류투여기간/경로작용투여횟수/총 용량디부루펜정해열, 진통제3/28~/PO비스테로이드성 항.지역사회감염폐렴2.급성 신우신염을 포함한 복합요로감염3.복잡성 피부 및 연조직의 감염4. 만성기관지염의 급성 세균셩 악화TID/50ml타조락탐주항균제4/17~/IV1. 폐렴2. 전립선염을 제외한 비뇨기 감염3. 복강내 감염 및 담낭염4. 피부감염5. 세균성 패혈증BID/4.5g삐콤헥사주사비타민제3/28~4/5/IV-병중*병후 회복기, 영양불량, 체중감소, 위장관질환, 피부염, 신경염, 좌골신경통, 임산, 화학요법제 투여시 본체 함유 비타민의 보급 및 결핍예방QD/2ml스파탐주10%진해거담제3/28~/IV1. 진하고 점도 높은 가래를 수반하는 다음의 기관지 질환에서의 객담배출곤란증상-급*만성 기관지염, 기관지확장증, 천식모양기관기지염, 인*후두염, 부비동염, 낭성섬유증, 수술 후 폐합병증BID/3ml2. 간호과정번호간호진단 목록#1기침과 관련된 비효과적 호흡 양상#2폐 기능 저하와 관련된 가스교환 장애#3질병과 관련된 피로감#4입원 환경 변화와 관련된 불안간호사정 (Nursing Assessment)? 주관적 자료-? 객관적 자료 (Objective data)- ABGA 결과 : PCO2 52.7 / PO2 22 / HCO3 30.5 / SPO2 92- 1분간 호흡수 : 26- 간간히 기침과 더불어 dyspnea 증상이 관찰됨.간호진단 (Nursing Diagnosis)기침과 관련된 비효과적 호흡 양상간호계획 (Nursing Plan). 간호목표1) 대상자는 3일 이내 숨 차는 느낌이 덜 하다고 말할 것이다.2) 대상자는 3일 이내 기침이 줄어들 것이다.1) 대상자는 퇴원 시 까지 호흡수 20 이하를 유지할 것이다.2) 대상자는 퇴원 시 까지 정상 호흡음을 유지할 것이다.간호계획이론적 근거1) 호흡음을 청진하여 비정상적인 호흡음을 확인한다.2) 4시간마다 호흡수를 사정한다.3) 호흡곤란, 불안정, 불안, 호흡 장애, 호흡부속근 사용과 같은 호흡곤란 증상을 사정한다.--------------------------------------------------1) 환 팔을 올리고 상체를 앞으로 기대는 자세를 취해주었다. 이를 통해 호흡이 용이해지고 근육의 피로 감소와 가슴의 팽창 증진을 도왔다.2) 효율적인 기침을 위해 똑바로 앉은 자세 또는 가슴 두드리기 후에 머리 쪽 각도가 아래로 향하게 되도록 하였다.3) 스파탐주10%(진해거담제) 1회 3ml 1일 2회 천천히 정맥주사하였다.--이상반응---소화기계: 두드러기, 가려움, 발진, 두통, 이명, 기관지경련 등-드물게 빈맥, 고혈압-호흡곤란, 혈관부종1) 식간에 따뜻한 물을 섭취하도록 교육하였다. 식사 중에 수분을 섭취하면 위의 팽만이 증가되고 횡격막을 누르게 된다는 것을 설명하였다.2) 입술-오므리기 호흡법은 입을 약간 오므린 뒤 열린 공간을 통해 숨을 내보내는 방법으로 기도에 양압을 유지하여 허탈을 방지하고 호기시간을 연장하여 대상자의 호흡을 용이하게 해줄 것을 교육하였다.간호평가(Evalution)- 대상자는 3일 이내 숨 차는 느낌이 덜 하다고 말할 것이다.→ 달성- 대상자는 3일 이내 기침이 줄어들을 것이다.→ 간병인 분께서 기침이 많이 줄었다고 함→ 달성- 대상자는 퇴원 시까지 호흡수 20 이하를 유지할 것이다.→ 가장 최근 사정한 호흡수 22→ 미달성- 대상자는 퇴원 시 까지 정상 호흡음을 유지할 것이다.→ 간병인 분께서 호흡음에 대한 별다른 특이점 없다고 함→ 달성간호사정 (Nursing Assessment). 주관적 자료 :. 객관적 자료 :- ABGA 결과: PCO2 52.7 / pO2 22 / HCO3 30.5 / BE 5.1 / SPO2 92-과거력 진폐증 진단- Chest PA 결과 : pleural effusion, right pneumonia at right lung- Pneumonia 진단간호진단 (Nursing Diagnosis)폐 기능 저하와 관련된 가스교환 장애간호계획 (Nursing Plan). 간호목표1) 대상자는 7일 이내에 SPO2 95% 이상을 유지할 것이다.2) 대상자는 7일 이내에 숨 차는 느낌이 덜 하다고 말할 것이다.1).
Case Study-unruptured cerebral aneurysm-실습장소/부서학교학번/이름담당교수제출일자-목차-Ⅰ. 간호과정1. 간호사정2. 간호진단3. 간호계획4. 간호수행5. 간호평가Ⅱ. 결론1. 실습을 마치며Ⅲ. 참고문헌Ⅰ. 간호과정1.간호사정1) 자료수집간호력환자 이름: 김**병실: 732나이: 76성별: F입원일: 2024.02.12입원방법: 도보입원경로: 외래입원동기: 작년 7월경 어지럼증을 주소로 지샘병원에서 Br-CTA 검사 후 뇌동맥류 진단 보여 수술을 위해 입원과거력 및 수술 경험: 있음-3년 전 담낭 제거술흡연: 안함음주: 안함가족병력: 없음알레르기: 없음신체검진의식상태: ALERT지남력 문제: 없음위장기계 장애: 없음비뇨 문제: 없음호흡기계 장애: 없음청력 장애: 있음(보청기 안함)시력 장애: 있음(안경)피부 문제: 없음순환기계 장애: 없음비뇨장애: 없음수면 장애: 없음키: 146.9cm몸무게: 54.6kgBP: 124/68 P: 87 R: 20 T: 36.4 SP02: 97%정서상태정서상태: 안정통증사정통증상태: 있음위치: Rt.front일자: 2024.02.15.강도: NRS 7점빈도: 간헐적사회적 상태국적: 대한민국인종: 황인결혼 여부: 기혼종교: 기독교주 보호자: 배우자2) 자료분석가. 간호력김**님은 76세의 여성 환자로 ‘unruptured cerebral aneurysm’ 진단을 받았다. 작년 7월부터 가끔 어지럼증, 두통을 느껴 검사 후 뇌동맥류 진단을 받고 수술을 위해 입원하셨다. 과거력 및 수술 경험으로는 3년 전 담낭 제거술을 받으셨다. 흡연, 음주 안 하시고, 알레르기 또한 없으셨다.나. 신체검진146.9cm/54.6kg이시고, v/s은 BP 124/68mmHg, P 87회, R 20회, T 36.4℃, SP02 97%셨다. neck clipping을 시행하셨으며, 수술 후 NRS 7점 정도의 두통이 있으셨다. 대상자는 통증에 대해 ‘머리가 너무 어지러워’, ‘진통제는 언제 줘? 골이 막 울리는 것 같아’라고 하셨다.3) V/SDATETIMEBPTPR15일14:001107036.7682418:001207036.4602021:001006036.3602018일10:001308036.5701814:001308036.4641618:001209036.4662421:001408036.2641820일14:001306036.3641821:001208036.4661622일14:001307036.0642021:001206036.166184) serum 검사검사항목2142/18참고치T-protein5.75.86.6~8.3 g/dlalbumin3.43.53.5~5.2 g/dlAST(GOT)2320
