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[A+ Casestudy] Benign neoplasm of ovary 난소낭종 케이스스터디 (간호과정 3개)

모성간호학 실습 Benign neoplasm of ovary (난소낭종) CASE STUDY 1. 질병에 대한 기술 1) 질병의 원인 및 병리기전 2) 난소 낭종의 종류 3) 임상증상 4) 진단 및 검사 5) 치료 및 간호 2. 자료수집 - 간호력, 월경력, 산과력, 건강력, 과거병력 등 3. 신체검진 4. 임상검사 - CBC, 소변검사, 일반혈청검사, 종양표지자검사, 방사선영상검사 등 5. 수술명과 수술과정 - 수술과정, 수술명, 수술관찰소견 등 6. 대상자의 약물치료 7. 수술 전 준비 8. 수술 후 간호기록지 9. 간호과정 1) 간호진단 목록 2) 간호문제 우선순위 10. 간호과정 ① 11. 간호과정 ② 12. 간호과정 ③ 13. 퇴원교육 < Benign neoplasm of ovary > Ⅰ. 질병의 원인 및 병리기전 난소는 특이한 장기로서 다양한 종류의 종양이 생길 수 있다. 그중 치료를 요하지 않는 낭종도 흔히 발생하며, 월경주기에 따라 정상적으로 난소에 혹이 생겼다가 저절로 소실되기도 한다. 그중 난소낭종이란 난소에서 발생하는 낭성 종양(cycstic tumor)으로, 암(악성)이 아닌 종양(양성)을 말하며, 생리주기와 관련된 호르몬의 영향으로 생긴다. 이는 배란과 관련하여 발생하는 기능성(생리적) 낭종과 양성 난소 종양으로 나뉜다. 난소 내부의 수분은 종양의 종류에 따라 장액성, 점액성 액체인 경우와 혈액, 지방, 농양 등으로 이루어질 수도 있다. 기능성(생리적) 난소 낭종은 난포 낭종, 황체 낭종, 난포막 황체화 낭종(theca lutein cyst), 내피성 낭종, 다낭성난소증후군 등이 해당되며, 가임기 여성의 배란 과정 중에 흔히 발생하여 관찰될 수 있다. 난소낭종의 원인은 다음과 같다. ① 기능성(생리적) 난소 낭종: 배란 과정에서 발생 가능하며 배란 과정에 장애가 있을 때에 생기는 경우가 많다. 즉, 난포가 제대로 성숙하지 못하고 배출되지 못할 때 생긴다. 이런 종류의 낭종은 대개 1~3개월 안에 자연적으로 소실된다. 출혈성 황체 낭종의하여 보통 난소가 두 배 정도 커진다. 기타) ① 유피 낭종(dermoid cysts) 생식세포에서 유래된 종양으로, 보통 유년기에 많이 발생한다. 이 낭종 안에는 머리카락, 치아, 지방, 분비물 뼈 등과 같은 물질이 들어있다. 다른 기관을 압박할 정도로 커지지 않는다면 보통은 무증상이다. 유피낭종은 양쪽에 모두 생길 수 있고, 종종 난소에 붙어 있다. 일반적 치료방법은 외과적 절제이다. ② 난소섬유종(ovarian fibroma) 결체조직에서 발생하는 고형 난소종양의 일종으로, 주로 폐경기 이후에 발생한다. 크기는 다양하여 작은 결절에서부터 무게가 약 23kg에 달하는 큰 혹도 있다. 대부분의 섬유종은 한쪽에만 생기고 무증상이나, 충분히 커지면 보통 복수나 골반 압박감, 복부팽만 등의 증상이 따른다. 일반적 치료방법은 외과적 절제이며, 간호관리는 기능성 난소 낭종의 경우와 유사하다. Ⅲ. 임상증상 기능성(생리적) 낭종은 가임기 여성의 배란 과정 중에 흔히 발생하여 관찰될 수 있다. 8cm를 초과하는 경우는 드물고 대개 수주에서 수개월 내에 자연 소실된다. 따라서 기능성 난소 낭종인 경우와 난소 종괴가 크지 않을 때에는 대부분 자각 증상을 느끼지 못한다. 이 밖에도 가장 흔하게 나타날 수 있는 증상으로는 복부 팽만과 불편감, 복통, 복부 압박 증상, 대소변시의 불편감, 소화불량, 질 출혈(호르몬을 분비하는 종양이 생겼을 때) 등이 있다. 드문 경우이나, 종괴가 꼬이거나(torsion) 복강 내에서 파열(rupture)되면 복강 내 출혈과 급성 복통을 일으킬 수 있다. 외에도 난소낭종은 비만, 다모증, 불규칙한 생리나 무월경, 난임 등의 임상증상을 보인다. 또한 당내성 장애, 고인슐린혈증이 다낭성 증후군 여성의 약 40%에서 나타난다. 제2형 당뇨병 혹은 심혈관질환의 발생 위험도 큰 것으로 나타났다. 다낭성난소증후군의 경우 생리불순 또는 다른 증상이 동반되며, 주로 사춘기 여성에게서 자주 나타난다. Ⅳ. 진단 및 검사 난소낭종을 진단하고 선별하기 위한 검사에는 성을 위해 다양한 내과적 중재를 적용할 수 있는데, 추후관리에서 낭종 크기의 변화를 관찰하기 위해 골반 검사를 계속하기를 권한다. 통증 완화를 위한 진통제 처방, 배란을 위한 여러달 경구피임약 복용 등이 있다. 낭종(8cm 이상) 혹은 크기가 줄어들지 않는 낭종은 외과적 절제술을 고려한다. 황체낭종 치료 역시 유사하다. 난포막 황체 낭종의 경우, 보통 보존요법을 적용하나, 포상기태 제거 수술을 받기도 한다. ① 복강경 수술(Laparoscopic) 복벽에 작은 구멍을 한 개 또는 여러 개 내어 그 안으로 카메라와 각종 수술기구들을 넣고 이산화탄소가스를 주입해 관찰하기 쉽게 부풀어 오르게 한 뒤, 모니터 화면을 통해 시행하는 수술방법으로 ‘최소 침습 수술’이라고도 불린다. 복강경 수술은 절개의 크기가 작아 수술 상처가 미용적으로 보기 좋고, 통증이 훨씬 작다. 또한 빠른 회복 속도를 보이므로 개복수술에 비하여 재원기간이 짧고, 일상생활로 빠르게 복귀할 수 있다는 장점이 있다. 복강경 수술은 일반적으로 안전하다고 알려져 있지만, 복강 내 장기의 손상 또는 혈관 손상이 있을 수 있다. 특히 복강 내 기관을 수술 받은 경우, 골반 감염이 있는 경우, 비만이나 너무 말랐을 경우에 그 위험성은 커진다. 외에도 수술 시 기복에 사용하는 이산화탄소가 체내에 흡수되어 산증이나 가스 색전증 등이 발생할 수 있다. 개복수술보다 절개창의 감염이나 절개탈장, 복강 내 유착 등은 발생할 가능성은 더 낮은 것으로 알려져 있다. ② 개복수술 아랫배를 절개하여 난소를 꺼내는 것으로, 복부에 가로 형태의 절개를 시행하고 수술적인 집도로 제거를 하게 된다. 개복수술은 병변의 발생 부위인 난소 자체를 제거하므로 재발 될 위험이 없다는 장점이 있으나, 아랫배에 가로 형태의 흉터가 남게 되며 3~7일 가량의 재원기간이 필요하다. 수술 후 통증이 비교적 많으며 오랜 회복기간(2개월 가량)이 필요하는 단점이 있다. 간호는 다양한 치료방법 및 진통제를 사용한 통증관리, 안위증진 뿐만 아니라 다양한 치료법은? 콘돔 사용 (6) 과거병력 · 여성질환 :　유 □ 무 ■ · 성 전파성 질환 :　유 □ 무 ■ · 고혈압 : 유 □ 무 ■　　　 · 당뇨 :　유 □ 무 ■ · 특정 내과적 질환 :　유□ 무 ■ · 부인과 시술 및 수술 : 유 □ 무 ■ · 약물 알레르기 :　유 □ 무 ■ (7) 질병과 관련된 사회 심리적 정보 건강관리 · 평소 건강 유지를 위한 활동은? 하고 있는 활동 없음. · 입원 후 치료 지시를 잘 이행하고 있습니까? 병원에서 교육 받은 대로 이행 중임. · 병원 치료약 이외에 건강 보조 식품을 복용합니까? 복용하지 않음. 신체상 · 자궁, 난소 등 여성 생식기에 대해 알고 계십니까? 알고는 있으나, 깊이 알지는 못함. · 어떤 수술을 받았는지 알고 계십니까? 의사와의 진료 후 진행될 수술에 대하여 설명을 받아 알고 있으나, 정확한 수술명과 수술과정은 이야기하지 못함. · 여성 생식기를 제거했다면, 수술이 신체에 어떤 영향을 준다고 생각하십니까? - · 질병에 걸린 후 역할에 변화가 생겼습니까? - 2) 신체검진 (Physical examination) (1) 신체검진 · 체중: 56.15kg · 신장: 165.2cm · 활력징후: 혈압 120/70mmHg 맥박: 82회/min 호흡 16회/min 체온: 37.1 °C SPO2: 97 mmHg · 외모 : 특이사항 없음 · 구강 및 치아 : 특이사항 없음 · 눈, 귀와 코 : 특이사항 없음 · 호흡기계 : 특이사항 없음 · 심혈관계 : 특이사항 없음 · 유방과 유두 : 특이사항 없음 · 피부계 : 특이사항 없음 · 신경 근육계 : 특이사항 없음 · 비뇨기계 : 특이사항 없음 · 골반검진 : - 질: - 자궁경관: - 자궁: - 난관 및 난소: 3) 임상 검사 항목 검사 결과 정상치 임상적 의의 7/3 7/5 WBC 7.59 ↑11.04 4.0~10.0 (10**6/uL) ↑ 급성감염, 염증, 조직괴사, 백혈병, 외상, 심한 운동, 스트레스 시, 만삭과 출산시, 흡연 ↓ 약물독성, 골수부전, 심한감염,Bili 0.2 Neg U.Lek. Neg Neg U.Turbidity Clear Clear U.SG ↓1.007 1.010~1.025 Bacteria None seen None seen U.WBC 1개미만 0~1 U.RBC 1개미만 0~1 (7/3 검사결과) ? 혈청검사, 세균?바이러스 검사 항목 검사 결과 임상적 의의 HIV Negative (0.220) Positive일 경우, 과거 어느 시점에서 HIV바이러스에 감염되었다는 것을 의미한다. HCVAb Negative (0.039) 감염여부를 판정하는데에만 이용된다. Positive일 경우, HCV RNA 정성검사를 통하여 C형 간염바이러스에 의한 감염여부를 확인한다. ABsAg Negative (0.430) 표면항원으로, 현재 감염 상태인지 아닌지를 확인하는 데 이용된다. Positive일 경우, 현재 감염 상태임을 의미한다. HBsAb Negative (5.32) HBsAg 검사는 B형 간염바이러스에 대한 감염여부를 나타내며, Positive는 B형 간염바이러스에 감염되었음을 의미한다. ? 혈액은행 항목 검사 결과 ABO/Rh AB+ Ab screen Negative ? 일반혈청검사 항목 검사 결과 정상치 (단위) 임상적 의의 7/3 - Glucose 86 - 70~120 ↑ 신장질환(사구체신염, 신우신염, 급성세뇨관괴사, 요로폐색, 울혈성 신부전) ↓ 근영양실조, 요붕증, 간장애 BUN ↓4.7 - 8~20 (mg/dl) ↑ 신부전, shock, 화상, 탈수, 위장관 출혈질환, 울혈성 심부전, 신독성 약물섭취, 장관출혈 ↓ 간질환, 임신, 과수분상태, 간기능 장애 Creatinine ↓0.46 - 0.5~1.4 (mg/dl) ↑ 신혈류량 감소, 신사구체 여과치 감소, 울혈성 심부전 ↓ 근영양실조, 요붕증, 간장애 Uric acid 3.9 - 2.4~6.1 (mg/dl) ↑ 통풍, 퓨린대사이상, 협착성 요로 질환, 수은중독, 신증후군, 특발성 고요산혈증 ↓ 중증 간부전, 임신, 요산배설 항진 T. Ch

의/약학| 2025.03.06| 28페이지| 3,000원| 조회(240)

간호, 케이스, 간호실습, 사례관리, 간호과정, casestudy

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[A+ Casestudy] APN(Acute Pyelonephritis) 급성신우신염 케이스스터디 (간호과정 2개)

성인간호학 실습 APN (Acute Pyelonephritis) CASE STUDY 1. 간호력 2. 질병에 대한 기술 1) 병인론 2) 임상증상 3) 진단검사 4) 치료 5) 간호 3. 대상자의 간호과정 1) 초기사정자료 2) 낙상 위험 사정 도구 (Morse Fall Scale) 3) 욕창 위험 사정 도구 (Braden Scale) 4) 진단검사 - CBC, 생화학검사, 소변검사, 방사선영상검사, 특수치료 등 5) 대상자의 약물치료 4. 간호과정 1) 간호진단 목록 2) 간호문제 우선순위 5. 간호과정 ① 6. 간호과정 ② (1) 간호력 ? 이 름(Name) : 강xx 성(Sex) : F ? 나 이 (Age) : 84세 ? 입원일시(Date of Admission) : 2023. 10. 17 ? 진단명(Medical Diagnosis) : Acute Pyelonephritis (APN) ? 결혼여부 : 기혼 ? 교육정도 : 알 수 없음 ? 과 거 력 : 18’ Hypertension, PAF 23’ Alzheimer's dz, 파킨슨 (알 수 없음)’ septic arthritis ? 발 병 일 : 2023.10.16 ? 질병진행과정(Process of Disease) : 대상자는 상기 84세 여환 PAF, Alzheimer's dz, r/o septic arthritis 과거력 있는 분으로, 내원 전날(23.10.16)부터 fever와 함께 수차례의 vomiting을 호소함. 내원 당일 general weakness 발생하여 본원 ER로 내원 후 APN 진단 하에 IV anti Tx 등 proper management 위해 입원함. (2) 질병에 대한 기술(Description of Disease) 급성 신우신염은 요로감염의 일종으로, 신장이나 신우 등의 상부 요로계가 감염된 것을 의미한다. 신우신염을 제때 발견하지 못하거나 치료하지 못하면 계속 재발하거나 빈혈, 고혈압, 성장 부진, 대사성 이상을 보이는 만성 신우신염으로 진행될 수 있다. 반복적인 신우소통 언어장애 : 무■ 유□ 언어장애 종류 : 말하기□ 듣기■ 쓰기□ 이해하기■ 언어장애 원인 : 청각장애 기관절개술 : 무■ 유□ 언어장애 : 변화된 의사소통방식 3) 지식 교육수준 무학□ 초■ 중□ 고□ 대□ 대학원□ 질병에 관한 지각 및 지식 잘이해함□ 이해함□ 보통■ 모름□ 전혀모름□ 검사에 관한 지각 및 지식 잘이해함□ 이해함□ 보통□ 모름■ 전혀모름□ 질병과 치료에 대한 잘못된 인식 사정하지 못함. 알고자 하는 정보 : 사정하지 못함. 현재의 건강문제(발병 시부터 현재까지의 병력 포함) : 대상자는 내원 전날(23.10.16)부터 fever 증상과 함께 수차례의 vomiting을 호소함. 내원 당일 general weakness 발생하여 본원 ER로 내원함. APN 진단 하에 IV anti Tx 등 proper management 위해 입원하게 됨. 현재 사용 약물 : 아스피린, choline Alfoscerate(뇌기능개선제), Amlodipine(심혈관계용제) 과거의 입원 및 수술 경험 : - 과거 병력 : 18’ Hypertension, PAF 23’ Alzheimer's dz, 파킨슨 (알 수 없음)’ septic arthritis 학습준비상태 : 사정하지 못함 4) 지남력 의식수준 : alert■ drowsy□ stupor□ semicoma□ coma□ 지남력 : 사람 : 유 장소 : 유 시간 : 유 행동/의사소통의 적절성 : 느끼는 바를 말로 잘 설명하나, 잘 들리지 않아 소통에 어려움을 겪음 기억력 장애 : 무□ 유■ 최근 : - 과거 : dimentia 과거력(2018) 6. 자아 인식(Self-Perception) 1) 자아개념 외모에 대한 만족도 : 매우만족□ 비교적만족□ 보통□ 불만족■ 매우불만족□ 2) 현재 상황에 대한 인식 : 희망□ 통제가능□ 무력■ 절망□ 3) 질병/수술이 미치는 영향 : ABR 상태로, 무력감 및 불안감 등 질병이 대상자에게 심리적으로 부정적인 영향을 미침 4) 사회생활 무력감 위험성 타인과의 관계 : 고 변경시킴. 영양상태 1점: 매우 나쁨 제공된 음식의 1/3이하를 섭취함. 단백질(고기나 우유)을 하루에 2회 섭취량 이하 먹는다. 수분을 잘 섭취하지 않음. 유동성 영양보충액도 섭취하지 않음. 또는 5일 이상동안 금식상태이거나 유동식으로 유지. √ √ 2점: 부족함 제공된 음식의 1/2를 먹는다. 단백질은 하루에 약 3회 섭취량을 먹는다. 가끔 영양보충식이를 섭취함. 또는 유동식이나 위관영양을 적정량 미만으로 투여 받음. 3점: 적당함 식사의 1/2이상을 먹는다. 단백질을 하루에 4회 섭취량을 먹는다. 가끔 식사를 거부하지만 보통 영양보충식이는 섭취함. 또는 위관영양이나 TPN으로 대부분의 영양요구량이 충족됨. 4점: 양호함 대부분의 식사를 섭취하며 절대 거절하는 일이 없음. 단백질을 하루에 4회 섭취량 이상을 먹으며 가끔 식간에 먹는다. 영양보충식이는 필요하지 않음. 마찰력과 응전력 1점: 문제 있음 움직이는데 중정도 이상의 많은 도움을 필요로 함. 린넨으로 끌어당기지 않고 완전히 들어 올리는 것은 불가능. 자주 침대나 의자에서 미끄러져 내려가 다시 제 위치로 옮기는데 많은 도움이 필요. 관절 구축이나 강직, 움직임 등으로 항상 마찰 생김. √ √ 2점: 잠정적으로 문제 있음 자유로이 움직이나 약간의 도움을 필요로 함. 움직이는 동안 의자억제대나 린넨 또는 다른 장비에 의해 마찰이 생길 수 있음. 의자나 침대에서 대부분 좋은 체위를 유지하고 있지만 가끔 미끄러져 내려옴. 3점: 문제 없음 침대나 의자에서 자유로이 움직일 때 스스로 자신을 들어 올릴 수 있을 정도로 충분한 근력이 있음. 침대나 의자에 누어 있을 때 항상 좋은 체위를 유지함. 합계 11 11 ※ 점수 낮을수록 발생 위성성 증가 (분포: 6~23점) ●저위험군: 16점 이하(15-16점) ●중등도 위험군: 14점 이하(13-14점) ●고위험군: 12점 이하 ※ 욕창예방 및 관리 활동“ 16점 이하 시 욕창예방 및 관리 프로그램 적용 - 체위변경, 공기침대 제공, 혈액순환증진(등간호 등), 침구나항혈소판제, NSAIDs Aspirin Enteric Coated Tab. (Aspirin 100mg) 약리학적 작용 및 기전 - 심근경색, 뇌경색, 불안정형 협심증에서 혈전 생성 억제 - 고위험군환자에서 심혈관계 위험성 감소 투여용량 및 방법 - 성인 1일 1회 1정, 의사의 처방 없이 고용량을 복용하지 않는다. - 출혈의 위험이 있으므로, 수술을 하는 경우에는 담당의사에게 알리고 상담을 실시하여야 한다. 투여되는 목적 및 간호 - 대상자는 과거력으로 발작성 심방세동(18’PAF)을 앓고 있다. 아스피린은 항응고제로, 혈전 생성을 막아 PAF로 인한 혈관폐색을 예방할 수 있으므로 대상자에게 투여되고 있다. 부작용 - 쇽, 홍반, 간지러움, 리엘증후군, 식욕부진, 구역, 구토, 이명 등 일반명(화학명) 분류 해열, 진통, 소염제 Naxen-F Tab. (Naproxen 500mg) 약리학적 작용 및 기전 - 류마티양 관절염, 골관절염, 강직성 척추염 등 - 활액낭염, 골격증장애, 수술후 동통 등 투여용량 및 방법 - 1회 250-500mg 1일 2회(12시간마다) 경구투여한다. - 고수준의 항염증 효과가 요구될 경우 제한된 기간 동안 용량을 1일 1,500까지 높인다. 투여되는 목적 및 간호 - 대상자는 과거력으로 septic arthritis를 앓고 있다. Naproxen은 관절염으로 인한 통증 조절에 효과를 보이므로, 대상자에게 투여되고 있다. 부작용 - 쇽증상, PIE 증후군, 두드러기, 발진, 가려움 등 일반명(화학명) 분류 항우울제 Trazodone HCl Cap. Whanin (Trazodone Hydrochloride 25mg) 약리학적 작용 및 기전 - 우울증 투여용량 및 방법 - 성인) 초회량으로 트라조돈염산염으로서 1일 150mg을 경구투여하고 3~4일마다 1일 50mg씩 증량한다. - 고령자) 초회량으로 이 약으로서 1일 100mg을 경구투여하고 1일 용량을 점진적으로 증량한다. 1일 300mg을 초과하지 않도록 한다. 투여되는 목적 및 간자는 5일 이내 체온이 정상범위(36.1~37.2˚C)를 유지할 것이다. (달성) BT 1:00 5:00 9:00 13:00 17:00 21:00 10/17 - - - 38.2 38.0 37.7 10/18 37.5 37.4 37.0 36.9 37.2 37.0 10/19 37.5 37.0 36.8 37.0 36.6 37.3 10/20 37.1 36.9 36.6 37.0 37.2 37.4 10/21 37.2 37.0 36.6 36.8 36.5 37.0 → 간호 수행결과, 대상자는 5일 이내 체온이 정상범위(36.8~37.0˚C)를 기록하고 있으므로, 장기목적인 ‘대상자는 5일 이내 체온이 정상범위를 유지할 것이다’는 달성되었다. 진단번호 #2. 진단날짜 2023. 10. 17 서명 간호진단 신기능 저하와 관련된 배뇨장애 과학적 근거 배뇨장애란 제대로 된 소변을 보지 못하는 병증으로, 배뇨는 일상 속에서 자연스럽고 빈번하게 이루어지고 있는 행위이므로 환자의 개인적인 생활과 밀접한 관련이 있다. BUN, Creatinine는 신장 기능 상태를 나타내는 수치이므로, 정상범위와 많이 떨어져 있으면 신장 손상 및 신기능 저하를 의심해볼 수 있다. 객관적 자료 1. 10/17 진단명 Acute Pyelonephritis (APN) 2. 대상자의 배뇨양상 사정 결과 (23.10.17) 소변양 빈도 소변색 혼탁도 배뇨장애 1340ml /24hr 6-7회 /24hr Dark Yellow 탁함 (Turbid) 배뇨 시 통증 호소, 긴박뇨 3. APCT 결과 (23.10.17) - Bilateral APN, Pyeloureteritis, and cystitis. - GB stone/sludge. - Left renal cyst. 4. Creatine 수치 3.09 (23.10.17) 5. BUN 수치 45.3 (23.10.17) Bacteria Escherichia coli 6. 소변검사 결과 (23.10.17)- 주관적 자료 1. “소변을 보고도 시원하지가 않아. 얼마 뒤에 또 마007

의/약학| 2025.03.06| 27페이지| 2,500원| 조회(160)

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[A+ Casestudy] Peritonitis 복막염 케이스스터디 (간호과정 3개)

성인간호학 실습 Peritonitis CASE STUDY 1. 간호력 2. 질병에 대한 기술 1) 병인론 2) 임상증상 3) 진단검사 4) 치료 5) 간호 3. 대상자의 간호과정 1) 초기사정자료 2) 낙상 위험 사정 도구 (Morse Fall Scale) 3) 욕창 위험 사정 도구 (Braden Scale) 4) 진단검사 - CBC, 생화학검사, 소변검사, 방사선영상검사 등 5) 대상자의 약물치료 4. 간호과정 1) 간호진단 우선순위 2) 간호문제 목록 3) 간호문제 근거 5. 간호과정 ① 6. 간호과정 ② 7. 간호과정 ③ 1. 간호력 ? 이 름(Name) : 김** 성(Sex) : M ? 나 이 (Age) : 48세 ? 입원일시(Date of Admission) : 2024.01.30 ? 진단명(Medical Diagnosis) : Acute appendicitis with localized peritonitis ? 결혼여부 : 기혼 ? 교육정도 : 대학교 졸업 ? 과 거 력 : 없음 ? 발 병 일 : 2024. 01. 29 ? 질병진행과정(Process of Disease) : - 내원 전일(01.29) 오후 6시경부터 NRS 2점 정도의 하복부 불편감 호소함. 당시 가볍게 체했다고 생각하였으나, 당일(01.30) 아침에도 증상이 호전되지 않고 통증 NRS 7점 정도로 악화되어 본원 응급실 방문함. - 문진 시 RLQ DT/RT 저명히 관찰됨, APCT 검사상 Acute appendicitis 진단받아 Laparoscopic Appendectomy 응급 수술 진행함. - 수술 중 광범위한 복막염 진행 확인되어 수술 후 진단명 Acute appendicitis with localized peritonitis로 변경됨. 2. 질병에 대한 기술 ① 충수염(Appendicitis) 충수염은 맹장 하부에 연결된 좁고 막힌 관인 충수에 발생한 염증성 질환으로, 응급 복부수술의 가장 흔한 원인이다. 충수돌기는 우측 하복부, 구체적으로 배꼽과 오른쪽 골반뼈가 튀어나온 차 있는지 등을 보여준다. ④ 초음파와 CT스캔은 복수와 농양을 확인하는 데 도움이 된다. 복수가 없는 환자의 경우 복강경 검사도 도움이 될 수 있다. 복막염이 심하지 않거나 수술 위험성이 있는 경우 내과적으로 치료하며, 항생제, 비위관 흡입, 진통제, 정맥 수액공급을 한다. 수술은 염증의 원인 부위, 농이 섞인 체액의 배액, 손상의 복구(천공된 장기) 등의 요인이 있을 때 실시한다. ? 치료(Treatment) [충수염(Appendicitis)] 충수염은 조기 진단과 조기 치료(발병 후 48시간 이내)가 필수적이다. 수술이 불가능한 경우 의사의 지시에 따라 조기 국소 냉찜질을 하고, 강력한 항생제를 사용한다. 충수염의 주된 치료법은 충수돌기 제거술을 실시하는 것이다. 조기에 수술하면 대부분 합병증 없이 회복된다. [복막염(Peritonitis)] 복막염의 치료는 주로 원인이 무엇인지 파악하고 그에 따라 치료를 시행한다. 크게 비수술적 치료와 수술적 치료로 구분된다. 비수술적 치료로는 금식, 수분 전해질 공급을 위한 수액 공급, 수혈, 적절한 항생제 투여, 내시경적 스텐트 삽입 등이 있다. 수술적 치료로는 원인에 따라 수술 방법 및 수술 범위가 달라지며, 보통 복부를 절개한 후 우선 원발소를 제거하고 천공을 막은 뒤 복강 속의 염증 부위를 제거하거나 세척한다. ? 간호(Nursing Care) [충수염(Appendicitis)] 충수염 대상자는 수분부족, 통증완화, 합병증 예방에 초점을 맞춘다. - 수술이 필요한 경우 위를 비우도록 하고, 의료진이 환자를 평가할 때까지 금식을 유지한다. - 활력징후를 모니터링하고 상태악화를 감지하기 위해 지속적으로 사정한다. - 정맥수액 주입, 진통제, 항구토제 약물을 처방에 따라 투여하고 편안한 환경을 제공한다. 충수염 환자의 간호관리는 개복술 환자의 수술 후 관리와 유사하다. 복강경으로 수술한 합병증이 없는 환자는 24시간 이내에 퇴원하며, 걷기는 수술 당일 또는 수술 다음날부터 가능하다. 섭취가 가능하게 되면 식이를 제잘이해함□ 이해함□ 보통□ 모름? 전혀모름□ 검사에 관한 지각 및 지식 잘이해함□ 이해함? 보통□ 모름□ 전혀모름□ 수술에 관한 지각 및 지식 잘이해함□ 이해함□ 보통? 모름□ 전혀모름□ 질병과 치료에 대한 잘못된 인식 없음 알고자 하는 정보 : 복막염이 많이 심각한 증상인지 등의 질병에 대한 전반적인 정보 현재의 건강문제(발병 시부터 현재까지의 병력 포함) : 복통 호소하여 본원 ER 내원하였으나, acute appendicitis 진단 후 OP 진행 중 Peritonitis 진행된 것이 확인됨. OP 후 고체온과 통증을 호소하여 장기간의 항생제 치료가 요구됨. 현재 사용 약물 : Triaxsone 2g, Acetphen Primix INJ 1g/100ml, Tridol 50mg 과거의 입원 및 수술 경험 : 없음 과거 병력 : 없음 학습준비상태 : 질병과 관련하여 많은 질문을 하는 모습이 관찰됨. 4) 지남력 의식수준 : alert? drowsy□ stupor□ semicoma□ coma□ 지남력 : 사람 : 유 장소 : 유 시간 : 유 행동/의사소통의 적절성 : 적절함 기억력 장애 : 무? 유□ 최근 : 과거 : 6. 자아 인식(Self-Perception) 1) 자아개념 외모에 대한 만족도 : 매우만족□ 비교적만족? 보통□ 불만족□ 매우불만족□ 2) 현재 상황에 대한 인식 : 희망□ 통제가능□ 무력? 절망□ 3) 질병/수술이 미치는 영향 : 오랜만에 느끼는 통증과 질환에 대한 걱정 및 불안감으로 인해 대상자가 우울함을 느끼고 부정적인 생각을 자꾸하게 됨, 수술 후 통증호소로 수면시간이 줄어듬 4) 사회생활 무력감 위험성 타인과의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용? 보호자와의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용? 의료인과의 관계 : 고립□ 위축□ 상호작용? 혼자라는 느낌의 표현 : 아니오? 예□ 이유 : 7. 역할관계(Role Relationship) 1) 직업만족도 : 매우만족□ 비교적만족□ 보통? 불만족□ 매우불만족□ 2) 대인관계 : 매우사교적□ 비교적 게 설명 ?보호자 상주 ?침대난간 올려줌 □낙상주의 표지판 부착 ?간호사 호출기 설명 □환자 이동시 도움요청 ?환자이동시 고정 장치 확인 □억제대 침대난간 보조용 보드 적용 ③ 욕창위험도 사정 도구(Braden Scale) 병동: __ 진료과: __ 나이/성별: 48/M 등록번호: 이름: 김** 날짜(월/일) 1/30 2/1 감각인지정도 1점: 완전히 제한 의식수준이 떨어지거나 진정/안정제 투여 등으로 통증 자극에 반응이 없음(통증자극에 신음하거나 주먹을 쥔다거나 할 수 없음). 신체 대부분에서 통증을 느끼지 못함. 2점: 매우 제한 통증 자극에만 반응(신음하거나 불안정한 양상으로 통증이 있음을 나타냄) 또는 신체의 1/2 이상에서 통증이나 불편감을 느끼지 못함. 3점: 약간 제한 말로 지시하면 반응하지만 체위변경을 해달라고 하거나 불편하다고 항상 말할 수 있는 것은 아님. 또는 사지에통증이나 불편감을 느끼지 못함. 4점: 제한 없음 말로 지시하면 반응을 보이며 통증이나 불편감을 느끼고 말로 표현할 수 있음. ? ? 습기여부 1점: 항상 젖어 있음 피부가 땀, 소변으로 항상 축축함. 2점: 자주 젖어 있음 늘 축축한 것은 아니지만 자주 축축해져 8시간에 한 번은 린넨을 갈아주어야 함. 3점: 가끔 젖어 있음 가끔 축축하다. 한루에 한 번 정도 린넨 교환이 필요함. 4점: 거의 젖지 않음 피부는 보통 건조하며 린넨은 평상시대로만 교환해 주면 됨. ? ? 활동상태 1점: 항상 침대에만 누워 있음 도움 없이는 몸은 물론 손, 발을 조금도 움직이지 못함. 2점: 의자에 앉아있을 수 있음 걸을 수 없거나 걷는 능력이 상당히 제한되어 있음. 체중부하를 할 수 없어 의자나 휠체어로 이동 시 도움을 필요로 함. 3점: 가끔 걸을 수 있음 낮 동안에 도움을 받거나 도움 없이 매우 짧은 거리를 걸을 수 있음. 그러나 대부분의 시간은 침상이나 의자에서 보냄. 4점: 자주 걸을 수 있음 적어도 하루에 두 번 방 밖을 걷고, 방안은 적어도 2시간마다 걸음. ? ? 움직임 1점: 완전.0 ↑ 알러지 질환, 기생충, 대장 염, 호산구성 백혈병, 위암, 난소 종양 ↓ 심한 긴장, 월경, 말단 비대증, 에피네프린 과다분비 Basophil % 0.1~1.1 0.3 0.2 0.5 0.9 ↑ 갑상선기능저하증, 골수증식성질환, 궤양성 대장염 ↓ 갑상선기능항진증, 스트레스 Lymphocyte % 20.3~50.8 6.5↓ 17.8↓ 25.0 24.6 ↑ 백혈병, 백일해, 이하선염, 홍역, 수두, 천연두, 결핵 ↓ 감염성 질환, 심한 운동, 감정 변화, 화상, 동상, 약물 중독 Monocyte % 3.5~9.9 6.4 8.1 8.7 7.8 ↑ 급성감염, 만성염증질환, 호지킨병, 말라리아, 단백구백혈병 ↓ 부신피질호르몬제, 약물요법 등 ? CBC ? 생화학검사 항목 단위 참고치 날짜 임상적 의의 1/30 2/1 2/3 2/5 BUN mg/dL 8.0-20.0 13.0 10.0 15.0 13.5 ↑ 신부전, 간경변, 요독증 ↓ 임신, 간부전, 요붕증 Creatinine mg/dL 0.7~1.2 0.94 0.82 0.86 0.90 ↑ 신혈류량 감소, 신사구체 여과치 감소, 울혈성 심부전 ↓ 근영양실조, 요붕증, 간장애 Calcium(Ca) mg/dL 8.6~10.2 9.1 9.7 9.3 9.5 ↑ Vit. C 과다, 다발성골수증, 부갑상선기능항진 ↓ 구루병, 골연화증, 폐렴, 신우신염, 부갑상선기능저하 Phosphorus(P) mg/dL 2.8~4.5 2.0↓ 2.5↓ 3.1 3.5 ↑ 급·만성 신부전, Vit. D 과잉증, 특발성 부갑상선기능저하 ↓ 구루병, 골연화증, Vit. D 결핍증, 영양실조 Glucose mg/dL 70~99 124↑ 112↑ 130↑ 120↑ ↑ 당뇨, 쿠싱병, 스트레스 ↓ 췌장질환, 간질환, 갑상선기능저하증, 알코올 중독 Total protein g/dL 6.7~8.1 7.1 6.8 7.5 7.3 ↑ 화상, 간경변화, 탈수 ↓ 간질환, 흡수장애 Globulin g/dL 2.0~3.5 2.5 2.1 2.3 2.0 ↑ 화상, 간경변화g (

의/약학| 2025.03.06| 39페이지| 3,000원| 조회(114)

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