췌장암의 병리와 수술ward class1. 췌장 Pancrease▶ 해부위장의 뒤쪽에 위치한 후복막 장기로 개복 시 보이지 않는 소화기관 중 하나다. 무게는 약 100g이고 길이는 약 15cm 가늘고 긴 모양의 장기로 머리(두부, head), 몸통(체부, body), 꼬리(미부, tail)의 3부분으로 나눈다. 췌장의 앞으로는 횡행결장과 위가, 아래쪽으로는 소장과 인접해있다. 췌장의 머리부위에는 하대정맥과 복부대동맥과 인접하며 몸통은 상장간막동맥, 상장간막정맥과 인접하며 꼬리부위는 좌측신장과 비장과 인접해있다.▶ 기능췌장은 소화효소를 분비해 음식물을 소화시키는 기능과 우리 몸의 혈당을 조절하는 인슐린과 글루카곤 호르몬을 분비하는 기능을 수행한다. (담즙은 췌액과 달리 소화효소가 없지만, 지방의 소화·흡수를 도움)① 내분비 기능 : 혈관 내로 호르몬 분비- 췌장은 인슐린, 글루카곤, 소마토스타틴 등을 분비하는 내분비 기능을 해 몸의 대사를 조절한다. 그중에서 인슐린은 혈당을 낮추고 반대로 글루카곤은 혈당을 높이는 작용을 하며 당뇨병과 관련이 있다.- 랑게르한스섬(islets of langerhans, 췌장섬): 췌장 내에 있는 내분비 조직으로 총 100만 개 넘게 존재함② 외분비 기능 : 췌관을 통해 십이지장으로 췌장액을 분비- 췌장 세포의 약 95%는 소화를 도와주는 췌장액을 분비하는 외분비 기능을 한다. 췌장액은 우리가 섭취한 영양분 중에 단백질, 지방, 탄수화물의 소화를 돕는다. 또한 췌장액은 HCO3를 분비해 pH를 조절한다. 이는 산성 위액을 중화시켜 췌장효소 활동에 적합한 환경 조성하고 십이지장 점막을 보호한다.- 췌장효소: lipase(지방 분해), protease(단백질 분해), amylase(탄수화물 분해)2. 췌장암 Pancreatic cancer췌장암의 60%는 췌장의 머리나 구상돌기부분에 발생하며 몸통은 5-10%, 꼬리 부분에서 발생하는 경우는 약 10-15% 정도다. 발생위치에 따라서 증상과 치료 방법이 달라진다.췌장암에는 여러 종류가 악성인 경우에도 일반적인 췌관선암종보다 예후가 좋다.- 고형 가유두상 종양: 췌장 낭성 종양의 5% 이내이며 대부분 젊은 여성에게 발생한다. 악성화의 가능성을 배제할 수 없으므로 수술적 치료가 우선적으로 고려된다.② 악성 췌장 종양- 췌장암 (췌관선암): 가장 흔한 악성 종양으로 60-80대 남자에게 잘 발생하며 담도폐색으로 인한 황달, 십이지장의 폐색과 복통을 유발하기도 한다.- 선방세포암종: 췌장 외분비 종양의 1-2% 이내로 드문 종양이며 중 노년 남자에게 많이 생긴다.- 신경 내분비 종양: 10만명 중 5명 정도에서 발생하는 드문 췌장 종양으로 호르몬을 분비하지 않는 비기능성 종양과 호르몬을 생성하는 기능성 신경 내분비 종양으로 구분된다.▶ 원인① 흡연- 담배는 현재까지 알려진 가장 중요한 췌장암의 위험요인으로 흡연을 하는 사람이 하지 않는 사람에 비해 췌장암 발생 위험이 2.5배 높다.② 당뇨병- 당뇨환자는 장기간 앓고 있거나, 최근 혈당 조절이 잘 되지 않는 경우, 또 55세 이상에서 가족력이 없이 최근 갑자기 당뇨병 진단을 받은 경우는 췌장암과 상관관계를 보고한다. 우리나라 췌장암 환자의 당뇨병 병발율은 30%로 알려져있어 당뇨병은 췌장암의 중요한 위험 요인이다.③ 만성췌장염- 만성 췌장염은 정상적인 췌장 세포들이 딱딱하게 변해가면서 췌장의 기능을 잃어가는 병으로 치료법 없이 만성적으로 발병하기도 하고, 급성 췌장염이 반복되면서 만성으로 이어지기도 한다.④ 유전⑤ 나이- 일반적으로 췌장암의 발생의 평균 나이는 65세다.⑥ 음주- 술을 많이 마시는 것은 췌장암의 주요 요인이 되고, 췌장염 자체도 발생과 관련이 있다.⑦ 식이- 과도한 동물 지방, 질감한 단순당, 붉은 쇠고기와 같은 식습관은 췌장암의 위험도를 높이며 신선한 과일, 야채류, 비타민 등의 섭취와 위험도를 낮춘다는 연구 결과가 있지만 단정 짓기는 어렵다.⑧ 화학물질▶ 임상 증상췌장암의 초기증상은 식욕부진, 섭취저하, 구토, 오심 등으로 nonspecific 비특이적이다. 특히 췌장의 몸통과위해 ERCP 통한 stent 시술 고려할 수 있다. 몸통, 꼬리에 종양에서 황달은 5~6% 정도로 드물고, 나타나면 이미 간·림프절로 전이가 진행된 상태다.③ 체중 감소- 수개월에 걸친 이유없는 체중 감소는 췌장암에 의해 담관폐쇄로 흡수 장애와 식욕 부진, 통증으로 인한 음식물 섭취 저하, 췌장암의 간 전이 등 여러 원인으로 생긴다.④ 소화장애- 종양이 십이지장으로 가는 소화액을 막게 되면 지방의 소화에 문제가 생긴다. 지방의 불완전한 소화는 지방변을 초래하며 이는 물 위에 떠 있으며 옅은 색의 기름진 많은 양의 변을 의미한다.⑤ 당뇨병- 당뇨병은 췌장암의 원인일 수도 있지만 종양의 결과로도 생길 수 있다.▶ 진단① 혈액 검사 (종양표지자)- 종양표지자는 피검사를 통해서 암세포에서만 분비되는 물질의 양을 확인함으로써 몸 속에 암이 있음을 간접적으로 알 수 있다. 췌장암에서는 CA 19-9와 CEA가 상승한다. 다만 주의할 점은 췌장암 외의 소화기계 암 등에서도 상승할 수 있다.② 복부 초음파 (abdominal US(ultrasound))- 초음파는 비침습적으로 접근이 편하고 stone을 감별하거나 obstruction 선별검사 등에 사용된다.③ CT 전산화 단층촬영- 췌장암 진단에 중요한 검사로 췌장암의 진단과 절제 가능성 결정에 최적의 방법이다..④ MRI 자기공명영상- CT로 진단이 애매할 경우 추가적인 도움을 줄 수 있으며 간 전이를 보다 정확히 발견할 수 있다.⑤ ERCP 내시경적 역행성 담췌관 조영술- 내시경을 십이지장까지 삽입해 직접 조영제를 주입하고 췌장암에 의해 막히거나 좁아진 췌관을 직접 관찰하는 검사로 췌장암의 진단에 매우 정확한 검사다. 췌관에 기구를 넣어 조직검사를 시행할 수도 있다.⑥ 내시경적 초음파(EUS)- 내시경에 부착된 작은 초음파로 췌장 가까이에서 관찰하므로 크기가 매우 작은 췌장암도 발견할 수 있고 주위 혈관으로 암이 퍼진 정도를 확인하는 데에 효과적이다. 필요시 조직검사도 시행할 수 있다.⑦ PET-CT- 췌장암과 췌장염서 위의 기능을 더 많이 유지할 수 있음(유문부는 위의 넓은 몸통 아래쪽으로 소화 기능을 더 잘 유지하고 영향 흡수↑)▶ 원위부 췌절제술 (distal pancreatectomy, DC)① 적응증- 췌장의 몸통이나 꼬리에 발생한 암의 경우 암이 생긴 부위를 포함한 췌장의 몸통이나 꼬리 부분만을 제거하는 수술이다. 비장이 췌장 꼬리 근처에 위치하기 때문에 비장도 같이 절제한다.② 합병증- 비장절제 동반한 원위부 췌장절제술 시 패혈증 발생 증가한다. -> 퇴원 시 예방접종 외래 잡는다.▶ RAMPS (Radical Antegrade Modular Pancreatosplenectomy, 근치적 전향적 구획적 췌비장절제술)(근치적: 암을 뿌리째 제거, 전향적: 절제 방향이 전방에서 후방, 구획적: 림프절 등 해부학적 구역을 단계적으로 절제)기존에 췌장 체부·미부 선암 수술의 문제점으로는 1. 양성 절제연 발생 위험이 높다. 즉, 암 조직을 다 떼어내지 못하고 경계에 암세포가 남을 수 있다. 2. 림프절 절제 수가 적다. 이는 암의 확산을 충분히 제거하지 못할 수 있다.RAMPS는 이를 해결하기 위해 도입된 새로운 수술 방법으로 pancrease와 spleen을 포함한 주위 광범위한 lymph node를 절제한다. 이를 통해 국소 재발률 감소와 생존율 향상을 목표로 한다.① 적응증- DP의 수술 적응증 + 림프절 전이 + 비장 정맥이나 동맥에 침범 있는 경우② 합병증- splenectomy(비장 절제술)은 패혈증 발생을 증가시키므로 퇴원 후 vaccination(예방접종)이 필요하다.- pneumococcal vaccine (폐렴알균예방접종), haemophilus influenzae (b형 헤모필루스 인플루엔자 백신), Meningococcal vaccine (수막구균 백신)▶ 췌전절제술 (total pancreatectomy )- 수술 후 췌장이 없어져 혈당조절되지 않기에 췌장소화효소와 인슐린 투여가 필수다.4. 췌장암 수술의 합병증① dumping syndrome상인데도 비위관 배액량이 300cc/day 이상이거나 구토 증상이 있거나 POD 10-14인데도 정상 식이가 불가능한 경우- 증상: 식사 후 오랫동안 더부룩함, 상복부 불편감, 복부팽만, 심하면 구역이나 구토- 치료: 천천히, 소량씩 나누어 섭취, 자극적인 음식을 피하고, 죽같은 부드러운 제형의 건강한 식사③ 외분비 기능 저하로 소화불량과 흡수장애④ 내분비 기능 저하로 DM- 췌장암 수술을 한 경우 인슐린 분비가 원활하지 않아 당 조절이 안 될 수 있다. 따라서 6시간마다 BST를 실시해서 BSL(blood sugar level)가 200-250mg/dl이면 인슐린 1unit, 251-300mg/dl이면 2unit, 301-350mg/dl면 3unit을 투여한다. 금식일 때는 IV 투여하고 미음 식사부터는 SC 피하로 주사한다.⑤ 신경절단으로 인한 설사⑥ 후기 출혈 : Pseudoaneurysm 가성동맥류- 동맥벽이 수술 중 손상을 입었거나 동맥벽이 누출되는 췌액에 의해 녹으면서 벽이 약해지기 때문에 발생한다. 위십이지장동맥, 간동맥에 흔하게 발생한다. 동맥벽이 녹는데 1-2개월 정도 걸리는데 그 후에 터져서 대량 출혈을 일으킬 수 있다.가성동맥류 증상가성동맥류 간호- bloody한 drain (drain이 없으면 배가 불러온다) 또는 hematemesis + hematochezia- 비특이적인 통증: 식욕부진, 오심, 구토 등- 창백하고 축축해지는 피부- HR(heart rate)↑, BP(blood pressure)↓- LOC (Loss of Consciousness, 의식소실)- IV route 확보해 fluid Tx 및 응급 채혈- 집중 관찰 (지속적인 monitoring)- 각종 관 삽입: Foley catheter, C-line, L-tube- transfusion 수혈- stent or embloization 위해 혈관조영실로 이동* 가성동맥류5. 수술 전·후 간호수술 전 교육호흡 교육필요성- 전신마취와 수술 후 24시간 이내 폐기능이 가장 심하게한다.
