DateNursing AssessmentNursing DiagnosisNursing PlanNursing ImplementNursing Evaluation신체 능력 저하와 관련된 낙상의 위험성S data“암 걸리고 나서 10kg나 빠졌어.. 몸에 힘이 없어서 잘 넘어지는거 같아”“어지러워”O data72세 낙상 고위험군낙상으로 현재 입원작년에 낙상 경험 있음진단명: Fracture of head end of humerus, closed수술명1. closed reduction internal fixation2. ORIF-shoulder영양불량위험군으로 분류·약물부작용(어지럼증)레포스포렌주메토카르바몰주장기목표대상자는 퇴원 시까지 낙상을 경험하지 않는다.단기목표1. 대상자는 교육 직후 낙상을 예방하는 방법을 두 가지 이상 말한다.2. 대상자는 교육 직후 보행보조기구를 올바르게 사용하는 모습을 보인다.사정① 낙상 평가 도구(morse fall scale)를 사용하여 낙상 위험성을 사정하였다.낙상 경험25이차적 진단15보행보조15정맥수액요법20걸음걸이10의식장애0총점85->결과: 낙상 위험성이 높음(51-125점)② 긴 바지 길이, 잘 맞지 않는 신발 등을 확인하고 침상 주변에 걸려 넘어질 만한 물건들을 살펴본 후 정리하였다.수행① 낙상고위험 환자 표시를 침상 위, 대상자의 환자 팔찌, 병실 입구에 표시해 두었다.② 대상자의 휴대폰을 손에 닿는 위치에 두고 콜벨을 손에 쥐어주었다.③ 라운딩마다 사이드레일이 올리고 침상의 높은 낮게 유지하였다.교육①사이드레일 올리기, 화장실 갈 때 보호사님 부르기, 천천히 일어나기 등을 교육하였다.② 낙상 발생 시, 즉시 콜벨을 누르는 것을 교육하고 화장실의 긴급 버튼의 위치를 교육하였다.③ 대상자에게 휠체어를 고정하는 방법을 교육하고 시범을 보여주었다.대상자는 낙상 교육 직후 낙상 예방법을 (사이드레일 올리기, 화장실 갈 때 보호사님 부르기) 말하였다. 따라서 단기목표 1은 달성되었다.대상자는 보행 보조 기구 교육 직후 안전하게 휠체어를 타는 모습을 보였다. 따라서 단기목표 2도 달성되었다.대상자는 퇴원 시까지 낙상을 경험하지 않았으므로 장기목표 또한 달성되었다.사정계획① 매일 오전(수술 후 포함) 낙상 평가도구(morse fall scale)를 사용하여 낙상위험성을 사정한다.->매일 오전에 낙상 평가 도구를 사용해 낙상 위험성을 확인하여 대상자의 낙상 위험도 정도를 파악하여 효율적인 중재를 제공할 수 있다.② 낙상을 증가시키는 위험 요인에 대해사정한다.->이동 보조기구의 부적절한 사용과 긴 바지 길이, 잘 맞지 않는 신발 등은 낙상의 위험을 증가시키므로 위험 요인을 제거하여 낙상을 예방한다.수행계획① 위험신호를 알리거나 식별 손목밴드를적용한다.->대상자가 낙상의 위험을 확인할 수 있게 하고, 의료인에게 낙상 예방 조치할 수 있도록 상기 시킨다.② 대상자가 사용하던 물건들을 닿기쉬운 위치에 둔다.->손에 닿는 위치에서 벗어난 위치에 있는 물건을 가져오려다 낙상이 발생할 수 있다.③ 수동 침대를 가능한 낮은 위치에 두고사이드레일을 올려준다->낮은 위치에 침대를 두는 것은 낙상의위험을 감소시키고 심각한 부상을 방지한다.교육계획① 대상자에게 낙상 예방 방법(사이드레일 올리기, 혼자 화장실가지 않기, 천천히 일어나기 등)에 대해교육한다.->낙상예방 방법에 대해 교육함으로써낙상의 위험을 감소시킨다.② 낙상 발생 시, 대처 방법(call bell누르기, 화장실 도움 버튼 누르기 등)을교육한다.-> 낙상 결과에 대한 즉각적인 판단은빠른 치료를 가능하게 한다.③ 대상자에게 이동 보조기구의 사용법에대해 교육한다.-> 대상자의 적절한 이동 보조기구 사용으로 낙상의 위험성을 줄일 수 있다< 사정 ① 낙상 평가 도구(morse fall scale)를 사용하여 낙상 위험성을 사정하였다.
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