ICU 케이스

소개

간호진단: 고체온, 무의식과 관련된 비효율적 기도청결, 무의식과 관련된 자가간호 결핍, 부동과 관련된 잠재적 피부통합성 장애, 인공도뇨와 관련된 잠재적 감염 위험성

목차

1.일반적 정보
2.건강력
-과거력 -가족력 -입원경로 -경과기록
3.신체사정
4.검사소견
5.수액,약물
6.간호과정

본문내용

1. 일반적 정보
성명: 김종이 연령: 67 성별: 여
결혼상태: 기혼 교육정도: 초졸 종교: 무
키: 149.7cm 몸무게: 51.4kg 병실: MICU (A)
입원일: 2008년 5월 27일 (6월 2일 ward로 transfer)
진단명: RA, ARDS 주호소: dyspnea, nausea, fever

2. 건강력
1) 과거력: HTN (10년전 Dx받고 PO medication 중)

2) 가족력 (-)

3) 입원경로
RA로 본원 F/u 받던 자로 내원 1주전부터 general weakness 있었고 내원 2일 전 오른쪽 등쪽에 통증있어 지난주 토요일에 한의원에서 침 맞았고, 내원 전일부터 fever, nausea, 증상 심하여 RH OPD 경유하여 휠체어타고 입원

4) 경과기록
2년 전부터 multiple joint pain있어 local에서 PO medication 등 tx하였음.
이후로 multiple joint pain 호전되지 않아 본원으로 refer됨. 본원에서 시행한 lab상 RA factor positive, anti-CCP positive, ANA positive 소견 보이고 있으며 Seropositive Ra 진단받고 OPD F/u 하고 있던 중 내원 1주 전부터 주호소 있어 입원함. 입원하여 시행한 chest상 pneumonia 의심하여 antibiotics 시작함. 현재 ARDS 진행. suction시 blood discharge 보여 R/o diffuse alveolar hemorrhage 의심하에 RA에 의한 lung involve 가능성 있어 Liv gamma srart. EKG상 V4-6까지 ST 하강 소견보이고 cardiac enzyme 상승.

참고자료

· 없음