NCU 간호진단

소개

NCU case 때 내렸던 간호진단.

목차

없음

본문내용

사정
<객관적 자료>
․ 현재 semicoma 상태로 의식이 없고 부동 상태로 누워계심
․ 기관 절개관을 하고 있는 상태로 스스로 심호흡과 기침을 못함.
․ 다량의 노란 객담이 분비되고, 이로 인해 호흡하기 힘들어 함.
․ 호흡 시 ‘그르렁’ 거리는 소리가 들림.
․ Blood Gas Ana
-lysis 결과
26일
PCO₂- 48.1↑
PO₂- 60.3↓
27일
PCO₂- 52.5↑
PO₂- 30.5↓

계획 및 중재
- 매 시간마다 호흡 및 객담양상을 사정한다.


- 침대 머리를 30° 올려주고, 2시간마다 체위를 변경한 다.
: supine, Lt. lateral, Rt. lateral position을 2시간 마다 돌아가면서 변경해 준다.

- 흉부 물리요법을 실시한다.
: Palm cup을 이용한 진동, 경타법과 체위배액을 한다.



- 적절한 습도와 가습된 산소를 공급한다.
: O₂기를 이용해 가습된 산소를 3L/min로 공급한다.

- 필요시 흡인(suction)을 한다.
: 분비물로 인해 호흡시 그르렁 소리가 나고, 호흡곤란 이 생기면 suction을 통해 기도를 청결히 한다.

- 필요시 기관지 확장제, 거담제, 흡입제를 투여하고 효과와 부작용을 관찰한다.

이론적 근거
- 시간마다 자주 사정하여 이상소견이 보이면 필요한 중재를 즉시 실시한다.

- 머리를 올려주면 가슴이 확장되고 횡격막에 가해지는 압박을 감소시켜 주어 호흡을 용이하게 해 준다. 또한 체위변경을 통해 한 곳에 분비물이 고이는 것을 예방한다.

- 끈적끈적한 분비물이 폐기관지에 붙어 있는 것을 흉벽에 물리적인 힘을 가해 떨어지게 하여 배출을 용이하게 해 준다. 또한 체위배액을 통해 분비물이 중력을 이용해 쉽게 배액 되도록 도와준다.

- 적절한 습도, 가습된 산소는 객담을 묽게 하여 분비물 배출을 용이하게 해 준다.

- 흉부 물리요법, 습도, 가습된 산소 등을 이용해 분비물 배출을 용이하게 한 후, 흡인을 통해 제거하여 기도를 청결하게 해 준다.

참고자료

· 없음