외과병동 케이스스터디[간내담석]

소개

간내담석 케이스스터디한 것입니다.

목차

기초자료
순환계사정
소화/비뇨기 사정
식이요법
약물요법
혈액검사
진단적 검사
질병에 대한 소개
의사의 진단및 치료계획
앞 자료를 토대로 정리
간호진단

본문내용

기초자료
Ⅰ. 기초자료
성명 : 김 ㅇㅇ 성별 : 여 연령 :79
Unit No :00735906
입원방법 : 응급실 입원날짜 : 2007.7. 08
입원경로 : Stretcher
1일전[7/7] 오전 11시 epigastric pain으로 인해 한방 방문. 침을 맞았으나 증상의 호전이 없었음. 저녁때 양평 길병원 방문했으나 검사 결과상 이상이 없어 집으로 귀가함. 안정을 위해도 증세에 호전없어 ER 방문.
기초자료
일반적 사항
주 진단명 : IHD stone
발병일시 : 2007. 07.07
주증상 : Epigastric Pain
수술명 : partial hepatectomy
수술날짜 : 2007. 07.16
결혼상태 : 기혼 교육수준 : 초졸직업 : 무 종교 : 불교
직업 : 무 직위 : 무 경제적 수준(월 수입) : 무
신체 계측 : 키 146 cm 체중:55.5 Kg 평상시 체중 : 55.5 Kg
입원 후 치료과정
V/S
7월16일 148/76 36.5-85-28
7월19일 155/81 36.5-93-24
그 외 27일까지 normal함.
소화/비뇨기 사정
7월 16일 ~7월 20일- NPO
16일 OP bleeding RBC 180
Total I/O balance
-16일+410 17일+1135[Obs.] 18일 +1152[Lasix투여] 19일 -1311 20일+420
ENBD-dark greenish한 양상
J-P- Bloody한 양상
23일 I/O DC, 23일 10시 JP removal, 24일 foley removal
수액요법
7월 16
Dextrose+Ulistin
Dextrose
Albumin20%
N/S
Hartman solution
500ml5%dextrose&N/S+Kcl 1A
Kcl1A+N/S
Trizele
수액요법
7월 17일
Trizele
Dextrose10% 1L+ Kcl1A
5%dextrose+ Ulistin 50.000U10%dextsrose+ 2M-KclHartman solution
20%Albumin
수액요법
7월 18일
Trizele
Dextrose+Ulistin
Dextrose+2M-Kcl
Hartman solution
7월 19일
Dextrose+2M-Kcl
Hepatamine
Hartman solution
수액요법
7월 20일
Dextrose+2M-Kcl
Hartman solution
19일 Trizele 투여중 오심과 구토 한차례 있어 주치의에게 보고후 중단. Mecool IV투여.
식이요법
7/16~19일- NPO
7/20~21일-Sips
7/22~24일-연식[조/중/석식]
7/25~27일-일반식[조/중/석식]
약물요법
GasterNPO로 위보호
Pethidine 마약 진통제
Humulin-R 고혈당 조절
Plakon 수혈시 부작용 감소
2M-KCl - 칼륨을 보급
Ulistin -췌장염 개선
Trolac 진통제
Nasea, Onseran 오심, 구토 예방
약물요법
Epocelin, Trizele 항생제
Mucosten 거담제
Curan 위산분비감소
Mecool 구토, 소화불량 개선
Brexin 진통제
Stillen 위점막 보호
Rowachol 담석증 치료 보조제
Ursa 담즙분비, 간 보호제
혈액검사
ABGA- R. alkalosis
16일 ph7.49 PCO2 32.8 PO2 112.7 O2saturation98 O2content 17 Bicarbonate 24 BE1.6
17일 ph7.481 PCO2 33.3 PO2 68 O2 saturation 94.8 Bicabonate 26 BE 3
18일 ph7.482 PCO2 34 PO2 94 O2 saturation 98
19일 ph 7.492 PCO2 39.1 PO2 114 O2 saturation 98.6 Bicarbonate 13.1 BE 6
혈액검사
Electrolyte-K
16일 2.7 17일 3.4 18일 3.1 20일 3.3 감소:위장관손실,부신피질 과형성
PT sec-간기능 부전, 폐쇄성 담관계 질환시 증가
16일 34.9 17일 16.8
PT%-혈액 응고 지연
16일 24 17일 66
PT INR- 혈액 응고 지연
16일 3.2 17일 1.34
혈액검사
Protein - 간 질환시 감소 16일 4.7 17일 4.9 18일 4.7 20일 5.4
Albumin - 간 질환시 감소 16일 2.7 17일 2.8 18일 2.8 20일 3.2
BUN- 간 손상시 감소 17.18일 4.0
WBC-수술 후 감염의 위험성
16일16.5 17일 19.8 18일 12.6 20일 8.9
RBC 16일 3.43 17일 3.44 18일 2.95 20일 3.16
Hb 16일 10.4 17일 10.4 18일 9 20일 9.6
Hct 16일 30.5 17일 30.6 18일 26.4 20일 28
OP bleeding으로 RBC Hb, Hct수치가 낮음-anemia, hemorrhage, 16일 transfusion으로 어느정도 수치유지.

참고자료

· 없음