기록과 보고

소개

기본간호학에 있는 기록과 보고에 관한 레포트 입니다.

간호학과 참고

목차

☆ 서론
☆ 기록
Ⅰ. 간호기록의 개요
1. 간호기록의 정의
2. 간호기록의 목적
3. 간호기록의 체계
1) 기록의 종류
(1) 정보중심 기록 (Source-oriented medical record)
(2) 문제중심 기록 (Problem-oriented medical record)
2) 기록의 형식
(1) 서술 기록
(2) SOAP 기록
(3) PIE 기록
(4) Focus 기록
Ⅱ. 간호기록 작성법
1. 간호기록의 원칙
2. 간호기록의 내용 및 빈도
3. 일반적인 간호기록 작성법
4. 간호행위별 간호기록
Ⅲ. 표준간호서식 작성지침

Ⅳ. 간호기록과 관련된 법
1. 의료법

Ⅴ. 최근 간호기록의 경향
1. Critical Pathway (CP)
2. 전자의무기록 (Electronic Medical Record)
3. 관련 기사

☆ 보고
Ⅰ.보고의 정의
Ⅱ.보고의 특징
Ⅲ.보고의 종류

☆ 결론
☆ Reference

본문내용

Ⅰ. 간호기록의 개요

1. 간호기록의 정의
간호기록은 간호활동과정에서 발생한 여러 가지 정보를 기록한 것으로 입원시의 환자사정에서부터 간호진단, 간호수행, 간호에 대한 환자의 반응 및 퇴원시의 평가에 이르기까지 계속되는 간호과정의 타당성 및 그 결과를 입증할 수 있는 정확하고 완전한 내용을 조직적이고 체계적으로 기록한 문서이다.

2. 간호기록의 목적
1) 의사소통
기록은 건강요원들 간에 이루어지는 의사소통의 수단으로 사용되며 간호의 정확성 유지 및 과오발생의 가능성을 줄이며 건강요원 간에 중복되는 치료 및 간호를 없앨 수 있다.
2) 간호계획
대상자의 간호를 계획할 때에 모든 건강요원은 대상자 기록으로부터 필요한 정보를 얻는다. 예를 들어 간호사는 환자입원 시 수집한 정보와 사회사업가의 정보나 물리치료사의 정보 등으로 환자간호계획을 세우는데 도움을 받을 수 있다.
3) 연구
기록에 포함된 정보는 연구를 위한 자료의 근거로서 쓰일 수 있다. 같은 질병을 앓고 있는 여러 명의 환자에 대한 치료계획은 특정대상자를 치료하는데 있어 유용한 자료를 제공할 수 있다. 또한 과거에 작성된 기록이 현재의 문제점을 해결하는데 도움을 줄 수도 있다.
4) 법적 문서화
법적인 문서로 법원에서 증거로 채택될 수 있으며 대상자가 의사에게 제공한 정보는 비밀에 속하기 때문에 어떤 경우에는 채택되지 않을 수도 있다. 대상자가 요구할 경우에는 자료에 대한 권리는 대상자에게 있다는 의견이 늘어나고는 있지만, 일반적으로 기록은 의료기관의 소유로 인정되고 있으며 이는 법적으로도 인정되고 있다(Creighton, 1986).
5) 통계
대상자의 기록으로부터 얻은 통계자료를 통해 의료기관에서는 앞으로 필요한 사항을 예측하고 그에 대한 계획을 세울 수 있다. 특히 출생과 사망에 관한 기록들은 정부기관에 보고되어 지역이나 국가 또는 국제적 통계자료의 일부로 활용된다.
6) 감사
대상자 기록은 대상자에게 제공된 치료나 간호의 질을 점검하고 평가하는데 이용된다. 간호감사에는 설정된 기준에 의해 간호사의 판단, 지식, 기술 등 간호수행의 내용이 감시되고 평가된다. 최근에 질적인 의료서비스를 감시하기 위해 환자의 결과에 초점을 맞추면서 그 중요성이 더욱 부각되고 있다.
7) 진료비 산정
양질의 의료서비스가 제공되었느냐 하는 것은 보험자, 피보험자, 정부의 중요한 관심사이며 이를 증거 할 정보로 활용된다.

3. 간호기록의 체계

참고자료

· 김금순(1989). 기본간호실습, 서울대학교출판부.
· 김명자 외 6인(1999). 기본간호학, 현문사.
· 대한간호협회(1997). 의료법. 97 보수교육교재.
· 문국진(1985). 사고방지를 위한 간호법의학, 고려대학교 법의학 연구소.
· 의료법, 의료법시행규칙.
· 임상간호사회(1998). 표준간호서식개발발표회, 98년도 사업보고서, 113-179.
· 지성애, 최경숙, 박경숙, 정용기(1999). 간호기록의 개선과 전산화를 위한 기초연구, 대한
· 간호학회지, 29(1), 21-33.
· 한국QI간호사회(2002). QI활동지침서 개정판. 효일문화사.
· 한국보건산업진흥원(2001). Critical Pathway-이해와 실무적용-.
· http//www.nursecape.net