A+ 중환자실 seizure, pneumonia 케이스 진단5, 과정3

목차

1. 간호사정
2. 진단 검사
3. 약물
4. 질환에 대한 소개
5. 간호진단 근거자료수집, 요약
6. 간호진단 5개
7. 사정, 진단, 계획, 수행, 평가

본문내용

18시 식당에서 지인과 식사 중 갑작스런 발작 발생함
발작 양상은 양쪽 눈 움직임, 양팔·다리 굽힘, 혀 물어 출혈, 침 흘림, 배뇨·배변 동반
발작 횟수/지속은 총 3회(1차 3–5분, 2·3차 1–3분)
1차 식당, 2차 이송 중, 3차 부천성모 ER → SICU 입원
의식 상태: 의식저하 있음 (LOC(+)), 발작 후 혼미(postictal confusion)
안구 편위: ±, 배우자 목격상 양쪽으로 변화
산소 치료 Face Mask 15 L/min 흡입 상태로 이동함

Ⅰ. 기초자료
성별: 남 ü 여 _____ 연령 : 58 Unit No : 8
입원방법 : 외래 _____ 응급실 ü 기타_________ 입원날짜 : 2025.11.09
입원경로 : 도보 _____ Wheelchair ______ Stretch

1) 일반적 사항
주 진단명 : seizure, pneumonia 발병일시 : 2025.11.08. 18시 00분
주 증상 : seizure
수술명 : X 수술날짜 :-
결혼상태 : 기혼 교육수준 : - 직업 : - 종교 : -
직업 : - 직위 : - 경제적 수준(월 수입) : -
신체 계측 : 키 167 cm 체중 96 Kg 평상시 체중 96 Kg

2) 현병력
- 현재 질병과 관련된 입원 전 치료과정
C.C. seizure
Onset
경막동정맥루(dAVF)에 의한 뇌내출혈(ICH)로 2024년 7월 본원에서 수술함

- 입원 후 치료과정(자료수집일이 현병력 수집일과 일치하는 경우에는 제외한다)
환자의 의식 상태, 자발호흡, vent fighting 정도에 따라 IMIDA, IRFENT, IDMDT를 적절히 조절 중이다. IMIDA 8 cc/hr, IRFENT 10 cc/hr, IVECU 3 cc/hr, INEPI(40 mg) 8 cc/hr로 주입 중이며 환자가 self RR을 보이고 BP >180 mmHg, 사지를 흔들며 깨는 양상이 관찰 되어 약물 용량을 증량하고 있다.

참고자료

· 서울 아산병원 질환백과 https://www.amc.seoul.kr/asan/healthinfo/disease/diseaseDetail.do?contentId=31851