Case Study Report_심부전

소개

"Case Study Report_심부전"에 대한 내용입니다.

목차

1. 대상자 일반정보

2. 현병력(History of Present Illness)

3. 건강사정 및 신체사정
1) 활력징후(Vital Sign)
2) 주관적 증상
3) 객관적 사정(신체사정)
4) 체중 변화

4. 진단검사 결과
1) 혈액검사
2) 영상검사

5. 치료계획 및 약물요법
1) 치료 및 처치
2) 약물요법

6. 간호문제 도출 및 우선순위

7. 간호과정(Nursing Process)
1) 간호진단 1. 체액 과다(Excess Fluid Volume)
2) 간호진단 2. 가스교환 장애(Impaired Gas Exchange)
3) 간호진단 3. 활동지속성 장애(Activity Intolerance)

8. 결론 및 종합평가

본문내용

1. 대상자 일반정보
• 성별/나이: 여성, 75세
• 입원일: 2026년 1월 25일
• 입원경로: 응급실(ER) 내원 후 입원
• 진단명: Congestive Heart Failure (CHF), Acute exacerbation
• 과거력(PMH): 고혈압(HTN, 20년), 당뇨병(DM, 12년), 심방세동(A-fib)
• 수술력: 없음
• 알레르기: 없음
• 가족력: 모(심장질환)
• 흡연력: 없음
• 음주력: 없음
• 주호소(CC): “숨이 차고 다리가 너무 붓습니다.”

2. 현병력(History of Present Illness)
대상자는 평소 고혈압과 당뇨를 앓고 있으며 최근 심방세동 진단을 받고 항응고제를 복 용 중이었다. 1주일 전부터 계단을 오르거나 집안에서 활동할 때 숨이 차는 증상이 악화 되었으며, 최근 3일간은 안정 시에도 호흡곤란이 나타났다. 특히 야간에 누우면 숨이 차 서 잠을 못 자고, 베개를 여러 개 받치고 자는 모습이 관찰되었다(기좌호흡). 또한 양쪽 하지 부종이 심해지고 체중이 단기간에 증가하였다.
응급실 내원 시 대상자는 호흡곤란과 피로를 호소하였으며, 흉부 X-ray에서 폐울혈 소견 이 확인되었다. BNP 수치가 상승되어 심부전 악화로 진단되었고, 산소요법 및 이뇨제 투 여를 위해 입원하였다.
심부전은 심장의 펌프 기능 저하로 인해 혈액을 충분히 순환시키지 못하여 폐울혈 및 체 액저류를 일으키는 질환이며, 특히 고령 환자에서 급격히 악화될 경우 호흡부전으로 이 어질 수 있어 적극적인 관리가 필요하다.

3. 건강사정 및 신체사정
1) 활력징후(Vital Sign)
• BP: 160/95 mmHg
• PR: 110회/min (불규칙)
• RR: 28회/min
• BT: 36.7℃
• SpO₂: 88% (room air)
→ 빈호흡과 저산소증이 관찰되며, 심박동 불규칙으로 심방세동의 영향이 의심된다.

참고자료

· 성인간호학(순환기계), 현문사
· NANDA 간호진단 분류체계
· 서울대학교병원 의학정보: 심부전
· 대한심부전학회 심부전 진료지침