지남력 장애 간호진단 1개, 간호계획 9개, 간호수행 9개(의식 저하 및 환경 변화와 관련)

소개

본 자료는 의식 저하 및 환경 변화로 인한 지남력 장애 대상자에게 적용한 간호과정 사례입니다.
주관적·객관적 자료를 근거로 단기·장기 목표를 설정하고, 진단적·치료적·교육적 중재를 각각 3개씩 총 9개로 구성하였습니다.
간호계획마다 간호수행 → 대상자 반응 및 수치 변화 → 이론적 근거 순으로 실제 임상처럼 구체적으로 작성하였으며, 각 중재 후 변화 내용을 기록하여 간호 효과를 명확히 평가할 수 있습니다.
간호수행에는 지남력 사정, 활력징후 및 신경학적 상태 평가, 전해질 이상 확인, 환경 단서 제공, 규칙적인 일과 유지, 보호자 방문 및 의사소통 지도, 시각·청각 보조도구 사용 교육 등이 포함되어 있습니다.
사용하면 좋은 대상자:

병원 환경에 적응하지 못하는 고령 입원 환자

두부 외상·뇌수술·신경계 질환 후 지남력 저하를 보이는 환자

급성 혼돈 상태(delirium)나 환경 변화로 인지 혼란이 있는 환자

치매 초기 단계로 병원 생활 및 일상 동작에 혼동을 보이는 환자

장기 입원 또는 재활 병동에서 시간·장소·상황 인지가 불안정한 환자
본 자료는 간호학생 케이스 스터디, 인지 재활 교육자료, 임상 실무에서 지남력 회복 프로그램 계획 시 참고 자료로 활용할 수 있습니다.

목차

1. 간호진단

2. 간호사정
2-1. 주관적 자료 (Subjective Data)
2-2. 객관적 자료 (Objective Data)

3. 간호목표
3-1. 단기목표
3-2. 장기목표

4. 간호계획
4-1. 진단적 중재
4-2. 치료적 중재
4-3. 교육적 중재

5. 간호수행

6. 이론적 근거

7. 간호평가

8. 느낀점

9. 참고문헌

본문내용

간호사정

주관적 자료
“여기가 어디인지 잘 모르겠다.”고 말함.
“지금이 낮인지 밤인지 헷갈린다.”고 표현함.
보호자에게 “왜 내가 여기 있는 거냐”고 반복 질문함.

객관적 자료
- 병실·날짜·시간을 질문했을 때 정확히 대답하지 못함(지남력 검사 10점 만점 중 6점).
- 낮인데도 조명을 켜달라고 요청하며, 창밖 시간대에 맞지 않는 발언을 함.
- 새로운 환경(병실 구조, 간호사 교대 등)에 적응하지 못하고 불안해하는 모습 관찰됨.

간호목표

단기목표
대상자는 3일 이내에 병원명, 현재 날짜, 낮/밤 구분을 80% 이상 정확하게 말할 수 있다.

장기목표
대상자는 퇴원 시까지 지남력을 회복하여 병실 환경에 적응하고, 시간·장소·상황을 정확히 인지하며 일상생활에 참여할 수 있다.

진단적

간호계획
1.매 근무마다 시간·장소·상황에 대한 지남력 검사를 시행한다.
2.활력징후와 신경학적 상태를 정기적으로 사정한다.
3.혼동을 유발할 수 있는 약물·대사 이상·감염 여부를 확인한다.

간호수행
아침·점심·저녁으로 하루 3회 지남력 검사를 실시하였다. 초기에는 날짜와 요일을 혼동했으나, 2일 차에는 요일과 병원명은 정확히 답했다.
4시간마다 활력징후와 의식 수준(Glasgow Coma Scale)을 측정하였다. 1일 차 BP 140/85, PR 96, RR 20, SpO₂ 97%, GCS 14점에서 3일 차 BP 128/80, PR 88, RR 18, SpO₂ 98%, GCS 15점으로 호전되었다.

참고자료

· 김금순 외, 『성인간호학』, 수문사, 2021, p.510–514.
· 황옥남 외, 『성인간호학』, 현문사, 2020, p.412–416.
· 송경애 외, 『기본간호학』, 수문사, 2021, p.415–416.
· 대한간호협회, 『간호과정 실무지침』, 2022, p.340–344.