[비효율적 말초 조직관류 + 피부통합성 장애 간호과정] 간호과정 2개, 간호계획 18개, 간호수행 18개 포함

소개

본 자료는 혈류량 저하와 장기 침상안정 상태의 대상자에게 적용한 비효율적 말초 조직관류와 피부통합성 장애 간호진단 각각에 대한 독립적인 간호과정입니다.
각 진단은 진단적, 치료적, 교육적 중재를 각각 3개씩 총 9개로 구성하였고, 간호계획 → 간호수행 → 이론적 근거 순으로 실제 임상처럼 구체적으로 작성하였습니다.
모세혈관 재충혈 시간, 피부 색·온도, 감각저하, 발적 등 구체적인 수치를 기반으로 사정하며, 각 간호수행 뒤 대상자 반응 및 변화를 수치와 서술로 명확히 기록하였습니다.
단기목표 및 장기목표 달성 여부를 서술형으로 평가하였으며, 대상자와 보호자 교육 내용도 포함되어 실제 간호과정 문서로 활용하기 적합한 고품질 자료입니다.

목차

1. 간호진단 1: 비효율적 말초 조직관류
 1) 주관적 자료
 2) 객관적 자료
 3) 간호목표
 4) 간호중재(1~9번)
 5) 간호평가

2. 간호진단 2: 피부통합성 장애
 1) 주관적 자료
 2) 객관적 자료
 3) 간호목표
 4) 간호중재(1~9번)
 5) 간호평가

3. 느낀점

4. 참고문헌

본문내용

#1. 혈류량 감소와 관련된 비효율적 말초 조직관류

간호사정
주관적자료
“다리가 저리고 감각이 둔한 느낌이에요.”
“발끝이 항상 차가워요.”
“오른쪽 발이 왼쪽보다 더 붓고 뻐근해요.”

객관적자료
- 대상자의 하지 피부색은 창백하며, 우측 발의 피부온도가 좌측보다 1.3℃ 낮게 측정됨.
- 우측 발의 모세혈관 재충혈 시간(CRT)이 4초로 지연되었고, 발등동맥 맥박이 미약하게 촉지됨.
- 활력징후: BP 110/70 mmHg, HR 102회/분, RR 20회/분, BT 36.8℃, SpO₂ 96%

간호목표
단기목표
대상자는 3일 이내 모세혈관 재충혈 시간이 2초 이내로 회복되고, 피부색과 온도가 좌우 대칭적으로 유지될 것이다.

장기목표
대상자는 퇴원 시까지 말초 부위 통증, 냉감, 감각저하 없이 정상적 조직관류 상태를 유지할 것이다.

간호계획/간호수행/이론적근거
진단적
1.4시간마다 활력징후 및 말초 산소포화도, CRT를 측정한다.
4시간 간격으로 V/S 및 CRT 측정 결과, CRT는 4초→2초, SpO₂는 96%로 유지되었다.
말초순환상태를 수치적으로 사정하여 변화에 신속히 대응하기 위함이다. (황옥남 외, 성인간호학, 현문사, 2020, p.212)

2.하루 2회 피부색, 온도, 발등동맥 맥박을 비교 사정한다.
피부색은 창백에서 붉은빛으로 회복되었으며, 온도는 양측 동일해졌고 맥박도 좌우 유사해졌다.
말초조직관류를 객관적으로 비교하는 데 필수적인 항목이다. (김금순 외, 기본간호학, 수문사, 2021, p.276)

3.말초 부위 감각 및 통증 정도를 NRS와 문진으로 사정한다.
NRS 점수는 5점에서 2점으로 감소하였고, 감각 둔화도 호전되었다고 보고하였다.

참고자료

· 황옥남 외, 『성인간호학 1』, 현문사, 2020. p.180–182, p.212–214
· 김금순 외, 『기본간호학 1』, 수문사, 2021. p.276, p.279–280, p.308–311
· 이향련 외, 『간호진단과 계획』, 현문사, 2020. p.220, p.223, p.225, p.229–232