기본간호학 A+ 수혈로 인한 환자안전사고 예방과 관련된 보고서

목차

1. 환자안전사고 사례 제시

2. 문제점 도출

3. 도출된 문제점을 바탕으로 환자안전예방간호 활동

4. 환자안전예방간호활동 예시
1) 간호사 측면
2) 의료 환경 측면
3) 제도적 측면
4) 교육적 측면

5. 참조문헌

본문내용

1. 환자안전사고 사례 제시
<수술 중 ABO 부적합 수혈로 인한 환자안전사고>
대한수혈학회지 제 29권 제1호 2018에 ABO 부적합 수혈에 의한 급성용혈수혈 반응에 따른 합병증으로 환자가 사망한 사례가 제시되어 있다. 관련 사례는 77세 여성, B Rh 양성 환자가 좌측 슬관절전치환술 수술 중 의료인이 환자에게 A형 농축적혈구 1단위를 잘못 수혈하여 발생되었다. 환자는 수술 이후 호흡곤란, 오한 호소 및 황달이 관찰되어 응급실에 내원하였다. 당시 환자의 의식은 명료하였고 생체 징후는 혈압120/70 mmHg, 심박수 99 회/분, 호흡수 22회/분, 체온 37.3oC로 관찰되어 급성용혈수혈 반응을 의심하였다. 따라서 중환자실로 입실해 지속적인 신대체 요법을 수행하여 급성용혈수혈 반응에 따른 신장 손상, 파종성 혈관내응고는 회복되었지만 다른 급성용혈수혈 합병증으로 인해 사망하였다. 이는 부적합 수혈에 의한 급성용혈 수혈반응에 따른 합병증으로 환자가 사망한 국내 첫 문헌보고이다. 수혈 사고는 환자 안전사고 유형 중에서는 비교적 건수가 적은 사고이다. 하지만, 잦은 의료인의 실수로 인해 수혈 부작용은 지속적으로 발생되고 있다.

2. 문제점 도출
위 사례에서 보건복지부 질병관리본부에서 제시한 수혈가이드라인(2016년 전면개정)의 수혈 전 확인사항<그림1>의 3번인 “혈액제제를 환자의 성명, 등록번호

참고자료

· 임현호 외 4명, 「ABO 부적합 수혈에 의한 급성용혈수혈 반응: 치명적 증례 보고 및 문헌 검토」, 대한수혈학회지 제29권 제1호. 대한수혈학회, 2018, pp. 73~78.
· 주재승, (2017.11.15.), 낙상-약물오류, 환자안전사고 78% 차지, 메디팜 뉴스, 2020년 6월 02일 접속http://www.medipharmnews.com/news/articleView.html?idxno=91942
· 임현호 외 4명, 「ABO 부적합 수혈에 의한 급성용혈수혈 반응: 치명적 증례 보고 및 문헌 검토」, 대한수혈학회지 제29권 제1호. 대한수혈학회지, 2018, pp. 73~78.
· 질병관리본부 - 지침 - 제4판 수혈가이드라인(2016 전면 개정)
· http://www.cdc.go.kr/board.es?mid=a20507020000&bid=0019&act=view&list_no=138134
· 서울아산병원 - 환자권리장전 - 환자의 권리 마.
· http://www.amc.seoul.kr/asan/footer/patientRight.do
· 국가법령정보센터 - 법령 - 환자안전법 - 제4조 2번
· http://www.law.go.kr/lsInfoP.do?lsiSeq=167782&efYd=20160729#0000
· 대한간호협회 - 한국간호사윤리강령 - 제2장 일반적 윤리 - 제5조에 4번
· https://www.koreanurse.or.kr/about_KNA/ethics.php#a24
· 김삼숙 외 18명, 『최신기본간호학I』, 수문사, 2020년, P.8.
· 조덕 외 2명, 「ABO 혈액형 불일치 수혈사고의 예방: ‘2-2-2 안전수혈 캠프인’」, 대한수혈학회지 제24권 제1호. 대한수혈학회, 2018, pp. 79~81.
· 질병관리본부 - 지침 - 제4판 수혈가이드라인(2016 전면 개정)
· http://www.cdc.go.kr/board.es?mid=a20507020000&bid=0019&act=view&list_no=138134
· 김삼숙 외 18명, 『최신기본간호학II』, 수문사, 2020년, P.351.
· 서울대학교 간호대학 간호관리연구실 - WHO환자안전 교육과정 지침: 다양한 보건의료인 대상 2011 [WHO - Multi professional Edition 2011]
· patient-safety-curriculum-guide-multi-professional-edition
· 대한병원협회온라인교육센터 - 학습자료실 - 환자안전 전담자를 위한 환자안전교육 보충자료
· https://el.kha.or.kr/Board/Index/khaPds.nm
· 장경오 외 2명, 「정신병원 간호사의 낙상에 대한 지식, 태도, 환자안전문화인식이 낙상예방활동에 미치는 영향」, 한국산학기술학회눈문지 제20권 제5호. 대한산학기술학회, 2019, pp. 372~383.
· 조명숙 외 2명, 「투약-수혈 바코드 시스템 적용 평가」, 간호행정학회지 제18권 제1호. 간호행정학회, 2012, pp. 23~32
· 신우용 외 3명, 「수혈적응증 입력 프로그램 개발 및 혈액제제 신청 사유 분석」, 대한수혈학회지 제30권 제2호. 대한수혈학회, 2019, pp. 138~147.
· 김형석 외 5명, 「우리나라 국가 수혈가이드라인 인지도 및 활용도에 관한 조사 연구」, 대한수혈학회지 제27권 제62호. 대한수혈학회, 2016, pp. 155~163.
· 신우용 외 3명, 「수혈적응증 입력 프로그램 개발 및 혈액제제 신청 사유 분석」, 대한수혈학회지 제30권 제2호. 대한수혈학회, 2019, pp. 138~147.
· 김형석 외 5명, 「우리나라 국가 수혈가이드라인 인지도 및 활용도에 관한 조사 연구」, 대한수혈학회지 제27권 제62호. 대한수혈학회, 2016, pp. 155~163.
· 이창민 외 6명, 「한 3차 병원에서 2009년 수혈가이드라인 홍보 후 수혈 적정성 변화의 평가」, Lab Med Online 제2권. 진단면역학/수혈의학, 2013, pp. 97~103.
· 조상임, 「간호사의 수혈간호에 대한 지식, 중요도 및 수행도에 관한 연구」, 석사, 경희대학교, 2015, pp. 5~40.
· 김영주, 「투약/수혈 오류 예방을 위한 환자 안전 관리 활동」, 가을학술대회 제2권. 한국의료QA학회, 2009, pp.119~121
· 오재우, 「임상실습 경험이 있는 간호대학생의 환자안전관리 활동에 대한 교육요구도」, 인문사회 21 11권 1호. (사)아시아문화학술원, 2020, pp.263~278
· 김윤숙 외 7명, 「포커스 그룹 인터뷰를 이용한 환자안전전담자의 환자 및 보호자 대상 환자 안전 교육 경험 분석」, Quality Improvement in Health care, 2019, pp. 2~15.