A 받은자료 폐렴 사례보고서 case 간호진단 3개, 폐렴 정리 포함

소개

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목차

<대상자 자료수집>
Ⅰ. 대상자의 건강력
Ⅱ. 대상자의 건강양상
Ⅲ. 신체검진
Ⅳ. 진단검사
Ⅴ. 약물
Ⅵ. 간호과정

<문헌고찰>

<출처>

본문내용

이름
박OO
연령
65세
성별
M
입원일
2024.11.01.
사정일(#HD4)
2024.11.04
진단명
Pneunomia, unspecified
정보제공자
본인, 보호사

Ⅰ. 대상자의 건강력
1. 입원동기
2024.11.01 대상자 고혈압, 만성폐쇄성폐질환, 폐성심 병력으로 본원 호흡기와 심혈관 외래 검진 받은 후 혈액검사 이상 소견 있고 호흡곤란 호소하여 입원 권유 받고 입원하게 되었다.

2. 주호소

2024.11.01. (입원일)
Dyspnea
2024.11.04. (사정일)
Dyspnea
(입원일보다 괜찮아졌으나 nasal prong 없으면 숨 쉬기 불편하다고 함.)

3. 가족력
없음.

4. 과거력
40년 전 Tbc 완치, 40년 전 천식, colon polyp(2016.12.13.), Percutaneous nephrostolithotomy(2015)
2024.07.18.~2024.07.25. r/o PTN, HF로 입원

5. 음주 및 흡연습관
44년 동안 소주 일주일에 21병 마셨으나 2달 전부터 금주하셨고, 44년 동안 담배 하루에 한 갑 피우심.

Ⅱ. 대상자의 건강양상
1. 건강증진
현재 병식이 있으며, 빨리 퇴원하고 싶다고 말함. 입원 중 비강 캐뉼러 적용하지 않고 흡연하러 외출하는 모습 관찰됨. 대상자에게 금연을 권장하였으나 지속적으로 흡연함. 그 외의 네뷸라이저 치료 등 다른 치료이행에는 적극적인 모습 관찰됨.

2. 영양(Nutrition)
건강식품은 따로 섭취하지 않음. 현재 식욕 상태 이상 없고 TD 처방 받아 원하는 음식 섭취함. 평소 일일식사 횟수는 2~3회이며 싫어하는 음식이나 알레르기 있는 음식 없음. 수분은 하루에 7컵(종이컵) 정도 섭취함. 입원당시 키와 체중은 150cm/50kg으로 BMI 23.6이었고 그 뒤로 체중 측정하지 않음.

3. 배설/교환(Elimination/Exchange)
- 배설
하루 4회 정도 self voiding중이며 배뇨에 큰 어려움 없음. 소변 양상 또한 정상임.

참고자료

· 조경숙 외. 2013 『성인간호학. 상』 개정6판. 현문사
· 약물정보 : 드럭인포, 약학정보원
· 서울대학교병원 질환검색
· 세브란스병원 건강칼럼
· 국가건강정보포털 의학정보