성인간호학/협심증.심근경색 총 간호진단2개 /간호과정 17개

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본문내용

간호사정
주관적 자료
- “점심식사를 한 후 시간 전부터 흉통이 시작되었는데 처음에는 소화불량처럼 가습이 답답하게 느껴졌으나 가슴이 활활 타는 듯하게 통증이 심해지면서 질식할 것 같아요.”
- “휴식을 취하고 니트로글리세린 0.4mg을 번이나 혀밑으로 투여했음에도 불구하고 통증이 완화되지 않아요.” - 과거력: 협심증, 제2형 당뇨
- 가족력: 아버지와 할아버지께서 급성 심근경색증으로 사망
객관적 자료
- 심한 흉골하 통증으로 응급실에 입원
- 급성 전흉부 심근경색증 진단
- V/S: 혈압: 172/92mmHg, 호흡: 24 회/분 맥박: 118회/분 체온: 37.5℃
- 심전도: 심실조기수축을 동반한 동성빈맥
- morphine sulfate 2mg을 정맥으로 분 간격으로 번 투여받은 후 흉통이 완화됨.
- 현재 중심정맥관을 통해 nitroglycerine 200mcg/min 주입 중
간호진단 #1. 심근 허혈과 관련된 급성 통증
목표
장기목표
1. 대상자는 퇴원 시에 NRS 점수가 3점 이내로 나타날 것이다. 단기목표
1. 대상자는 12시간 이내에 활력징후를 정상범위로 유지한다.
2. 대상자는 약물 요법 후, 1시간 이내 흉통이 완화되었다고 표현한다.
간호계획
계획 이론적 근거
1. 3시간마다 활력징후를 측정한다.
1. 활력징후는 환자상태의 기본적인 정보
를 제공한다. § 빈맥, 저혈압은 심장성 쇼크의 증상이다. § 금성 심근경색 발작 24시간 후에는 염증반응으로 체온이 상승된다.
2. NRS 통증 척도 검사를 사용하여 매일 대상자의 흉통양상 부위, 빈도, 지속 시간 등을 사정한다.
2. 급성 심근경색의 재발이 있는지 확인
하고, 적절한 치료를 위해 새로운 통증이나 증상이 있으면 알리도록 한다. § 흉통이 가슴, 상복부, 턱, 등, 팔 등으로 방사되는지 확인한다.

참고자료

· 없음