[간호관리학실습, 간호관리실습]근본원인분석 (RCA) - 낙상

소개

근본원인분석 (RCA) - 낙상 적신호 사건 입니다.

직접 그린 Flow chart, Fish bone, correction action 차트입니다!
직접 그려서 퀄리티 좋습니다.
교수님께 피드백 받아서 수정한 버전이니 완성도 높습니다.

이 보고서는 2023년 1월부터 2023년 7월 10일에 걸쳐 일어난 낙상 적신호 사건에 대한 근본원인분석 보고서로 2024년 9월에 저작되었음을 밝힙니다.

목차

1. 시나리오
2. Flow chart
3. Fish bone
4. correction action
5. 참고문헌

본문내용

.사건-환자가 항정신성 약물 (Respen, Seroquel) 복용 후 화장실 가기 위해 보호자가 혼자서 무리하게 환자를 움직이려 하다 침대에서 낙상하였음
.가장 근접한 기여요인:보호자를 대상으로 한 주의사항 교육 미비
-7월 3일 21시 처방난 항정신성 약물을 보호자가 시간을 변경하여 7월 4일 새벽 2시경 환자에게 복용시킴
-보호자가 의료인이나 다른 이송요원 도움 없이 환자를 혼자 화장실로 옮기려고 함
-낙상 발생 후 보호자는 즉시 담당 간호사에게 보고하지 않음
.인적요인 문제 -79세 고령의 아내 혼자서 환자를 간병함
.간호조직 차원 문제 -일반적인 낙상 예방활동과 낙상 고위험군의 낙상 예방활동의 구분이 없음
.간호사 문제 : 제공하는 낙상 예방 교육 부족함
-환자 및 보호자에게 낙상 고위험 환자에 대한 정보 전달과 낙상예방법 전달이 부족하였음

4. Correction action
1. 투약방식의 문제
보호자가 약물을 임의로 투여할 경우 부작용과 낙상 위험이 증가할 수 있음. 약물 관리는 간호사가 주도하는 방식으로 전환하여 보호자의 임의 개입을 방지하는 것이 근본적인 해결책임.

참고자료

· 2021년 낙상예방활동 질향상 활동 최종보고서 – 경북대병원 의료질관리과
· [환자안전] 성인용 낙상 예방 안내문 –경북대병원 간호부
· 의료기관에서 발생하는 낙상 (환자안전 주의경보) No. PSA_4-마_2018002
· 2024년 RCA 환자안전 근본원인분석 – 경북대병원 의료질관리과