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소개
"SOAP노트를 활용한 사례(Cerebellar ataxia)"에 대한 내용입니다.목차
없음본문내용
환자/고객관리 모델을 활용한 SOAP 노트
인적사항
(general information)
이름 : 김OO
나이 : 35
성별 : 남
등록번호 : 15667423
방문날짜 : 2024.11.25
진단명 : Cerebellar ataxia
소속과 : NS
주치의 : 이OO
담당물리치료사 : 이OO
주관적 정보 단락(Subjective)
병력 (History)
현재상태 present illness
- 평상시 어지러움 증상이 있었음.
- 15일 전부터 구토 및 두통 등이 심해짐.
- 낙상 또한 발생함.
- 균형감각, 자세 조절 능력이 좋지 않다는 것을 확인.
- MRI 스캔 결과 Lt. Cerebellum 병변과 위축 진단을 받고, 물리치료실에 내원.
발병일 onset
2024.11.25
주증상/주호소 chief complaint(C/C)
- 지지대 없이 서 있을 때, 불안함을 느낌.
- 앉아 있을 때, 불안정하고 흔들림을 느낌.
- 전보다 걷는 속도가 느려진 것을 느낌.
- 아프기 전처럼 활동하기 어려움.
수술병력 surgical history
- 없음.
약물 medication history
- 뉴펩톨
가족력 family history
- 없음.
생활환경 living environment
- 엘리베이터가 있는 아파트에서 거주 중.
사회력 social history
- 사무직 직원으로 활동 중.
- 평소 운동도 꾸준히 하였음.
환자목표 patient goal
- 전처럼 아이들과 함께 놀아주고 싶음.
- 전처럼 서 있을 때 불안감을 느끼지 않고 싶음.참고자료
· 없음태그
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자료후기
Ai 리뷰이 문서는 SOAP 노트를 활용하여 환자의 전반적인 상태와 문제점을 체계적으로 파악하고, 이를 바탕으로 효과적인 치료 계획을 수립하고 있습니다. -
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