만성심부전 사례연구보고서(간호과정) / 비효과적 조직관류, 체액 과다 위험성

소개

만성 심부전에 관한 시나리오를 기반으로 작성한 만성 심부전 간호과정입니다.
정말 체계적으로 작성해서 다른 자료 없이 이것만 참고하셔도 충분할 것이라고 생각합니다,, :)

1. 간호진단
#1. 심장의 허혈로 인한 비효과적 조직관류(사정/치료/교육; 중재 16개)
#2. 심박출량 감소와 관련된 체액 과다 위험성(사정/치료/교육; 중재 12개)

목차

1. 간호진단

2. 간호과정
1) 심장의 허혈로 인한 비효과적 조직관류
2) 심박출량 감소와 관련된 체액 과다 위험성

본문내용

1. 간호진단
#1. 심장의 허혈로 인한 비효과적 조직관류
#2. 심박출량 감소와 관련된 체액 과다 위험성

2. 간호과정
#1. 심장의 허혈로 인한 비효과적 조직관류

주관적 자료
- “숨이 차서 힘들어요.”
- “너무 너무 피곤해요. 약간 그렇기도 했지만 요즈음 좀 심했던 것 같아요. 특히 밤이나 걸을 때 심해지는 것 같아요.”

객관적 자료
- 만성심부전 병력과 허혈성심근병증 있음.
- 평소에도 피로감을 느끼긴 했으나 최근 심해졌으며 밤이나 걸을 때 심해진다고 호소함.
- 최근 일주일 동안 이뇨제 복용 안 함. 심장약 중 하나를 분실하여 복용 못 함.
- 발과 발목에 함몰부종과 체위성 함몰부종(2+) 나타남.
- 경증 호흡곤란 관찰함.
- 12 lead EKG에서 기외수축 없는 동성 빈맥 관찰됨.
- 심장방사선 촬영 결과 심비대와 perihilar infilter- lation 소견 보임.
- BP(158/100), RR(32회, 얕고 힘듦), SpO₂=84%
- 양측 폐 전체 영역에서 수포음 청진됨.
- 구강 주위 및 말초 청색증과 차갑고 건조한 피부 관찰됨.
- 평소 체중(90kg)에 비해 최근 10kg 증량됨.
- CBC 검사 결과 Hb / Hct 수치가 정상치보다 낮게 측정됨

Hb
11.5 g/dL (▼)

Hematocrit
35% (▼)

간호진단
#1. 심장의 허혈로 인한 비효과적 조직관류

간호목표

[단기목표]
1. 3일 이내에 대상자의 피부, 습도, 탄력, 색깔이 정상에 해당하여 따뜻하고 건조한 피부상태를 유지한다.
2. 3일 이내에 대상자는 분당 RR 25 이하, SpO₂ 95% 이상을 보인다.

[장기목표]
1. 일주일 이내 대상자는 산소공급 없이 SpO₂ 95% 이상을 유지한다.
2. 퇴원 시까지 대상자는 Hb, Hct 수치를 정상범위 내로 유지한다.

간호계획
1. 4시간마다 V/S을 측정하고 기록하며 말초맥박과 호흡을 유의깊게 관찰한다.

참고자료

· 윤은자 외 공저, 2021, 『성인간호학Ⅰ』, 수문사
· Congestive Heart Failure (Nursing), StatPearls [Internet], Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan- ;