A+ 지주막하출혈 케이스스터디/ 뇌출혈 간호과정/ 뇌출혈 간호진단 조직관류장애, 피부통합성장애

소개

『지주막하출혈(subarachnoid hemorrhage, SAH) : 두개뇌압 상승과 관련된 조직관류장애: 뇌, 부동과 관련된 피부 통합성 장애』 간호과정입니다.

진단적 계획, 치료적 계획, 교육적 계획 및 이론적 근거, 간호수행까지 자세하게 작성했습니다.

목차

1. 문헌고찰
1) 지주막하출혈 정의2) 지주막하출혈 원인
3) 지주막하출혈 증상
4) 지주막하출혈 진단
5) 지주막하출혈 치료
6) 지주막하출혈 경과

2. 건강사정
1) 인적사항
2) 출처(source)
3) 진단명(Medical Diagnosis)
4) 수술명
5) 주호소(C.C)
6) 현병력(HPI)
7) 과거력(PMH)
8) 가족력(Family Hx)
9) 사회심리적 문제(psychosocial)
10) Review of system
11) Physical exam
12) Functional assessment

3. 약물

4. 진단검사 소견
1) CBC
2) Blood Chemistry
3) Brain CT

5. 치료경과 및 계획

6. 간호과정 (SOAPIE)

본문내용

1. 문헌고찰
1) 지주막하출혈 정의
뇌 실질을 둘러싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 세 가지로 나뉘며, 그 중간에 위치한 지주막은 거미줄과 같은 모양을 띄어 거미막이라고도 불린다. 가장 안쪽에 있는 연막과 지주막 사이에는 지주막하 공간이 존재하며, 이 공간은 비교적 넓고, 뇌에 혈액을 공급하는 주요 혈관들이 지나가는 통로이자 뇌척수액이 순환하는 공간이다. 뇌혈관에서 출혈이 발생하면 가장 먼저 지주막하 공간으로 퍼지게 되는데, 이러한 출혈을 지주막하 출혈이라 부른다.

2) 지주막하출혈 원인
대부분은 표면의 동맥벽이 돌출되어 파열되는 경우 발생한다. 이러한 동맥의 돌출부를 동맥류라고 하며, 동맥류의 파열이 출혈의 주요 원인이 된다. 또한, 비정상적인 혈관들이 엉켜 형성된 동정맥 기형에서 혈액이 누출되면서도 지주막하출혈이 일어날 수 있다.

3) 지주막하출혈 증상
동맥류가 파열되어 동맥혈이 지주막하 공간으로 쏟아지면, 뇌압이 급격히 상승하여 대부분의 환자는 일생에서 경험하지 못한 극심한 두통을 느끼게 되고, 구토, 경부 강직, 의식장애가 발생할 수 있다.

<중 략>

간호사정

주관적 자료
● 의식 저하로 주관적 자료를 수집할 수 없음.

객관적 자료
● Dx: SAH
● Mental: semi-coma
● GCS: E1VTM2 3점
● Braden Scale : 9점, 고위험군
● Ant. malleolus Both 부위에 5 x 5cm 크기의 G1 단계 욕창 관찰됨.
● Post. buttock Both 부위에 10 x 10cm 크기의 G1 단계 욕창 관찰됨.
● Post. coccyx 부위에 10 x 10cm 크기의 G2 단계 욕창 관찰됨.
● Post. elbow Both 부위에 5 x 5cm 크기의 G1 단계 욕창 관찰됨.
● Post. heel Both 부위에 5 x 5cm 크기의 G1 단계 욕창 관찰됨.
● 2024.08.07.부터 자발적 이동 불가, 부동 유지 중임.
● 피부가 얇으며, 탄력이 없고 건조함.

참고자료

· 송경애 외, 기본간호중재와술기 개정판, 수문사, 2021
· 유양숙 외 , 성인간호학 제 8판, 현문사, 2022
· 송경애 외, 기본간호학2권 개정판, 수문사, 2021
· NANDA-I 간호진단 분류체계(2021-2023)
· 서울대학교병원 의학정보, 서울대학교병원, 지주막하 출혈