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A+ 지주막하출혈 케이스스터디/ 뇌출혈 간호과정/ 뇌출혈 간호진단 조직관류장애, 피부통합성장애

사례연구보고서 질환명 : 지주막하출혈 (subarachnoid hemorrhage, SAH) 실습병동 과목명 제출자 제 출 일 임상실습지도교원 문헌고찰 1) 지주막하출혈 정의 뇌 실질을 둘러싸고 있는 뇌막은 경막, 지주막, 연막의 세 가지로 나뉘며, 그 중간에 위치한 지주막은 거미줄과 같은 모양을 띄어 거미막이라고도 불린다. 가장 안쪽에 있는 연막과 지주막 사이에는 지주막하 공간이 존재하며, 이 공간은 비교적 넓고, 뇌에 혈액을 공급하는 주요 혈관들이 지나가는 통로이자 뇌척수액이 순환하는 공간이다. 뇌혈관에서 출혈이 발생하면 가장 먼저 지주막하 공간으로 퍼지게 되는데, 이러한 출혈을 지주막하 출혈이라 부른다. 2) 지주막하출혈 원인 대부분은 표면의 동맥벽이 돌출되어 파열되는 경우 발생한다. 이러한 동맥의 돌출부를 동맥류라고 하며, 동맥류의 파열이 출혈의 주요 원인이 된다. 또한, 비정상적인 혈관들(motor response, M) 6 구두명령에 반응한다. 2 5 국소적 통증자극에 반응한다. 4 자극을 주면 몸을 구부려 움추린다. 3 이상굴곡반응이 있다. 2 이상신전반응이 있다. 1 전혀 반응이 없고 축 늘어져 있다. 종류 날짜 Tracheostomy tube 삽입: 2024.08.23. 11:08 교환: 2024.09.06. 08:00 EVD (ventricle) 삽입: 2024.08.07. 22:11 제거: 2024.08.14. 12:00 EVD (hematoma) 삽입: 2024.08.07. 22:11 제거: 2024.08.14. 12:00 Foley catheter 삽입: 2024.03.22. 15:41 교환: 2024.04.12. 17:00 L-tube 삽입: 2024.08.07. 23:40 교환: 2024.09.07. 05:30 중심정맥관 (Rt. subclavian) 삽입: 2024.08.07. 22:11 제거: 2024.08.14. 12:30 Hemo-vac 삽입: 2024.08.07. 22:11 제거: 2024.08.16. 13:00 Endotracheal tube 삽입: 2024.08.07. 22:11 제거: 2024.08.23. 11:08 PICC (Rt. arm) 삽입: 2024.08.19. 11:32 [삽관현황] 구분 V 내용 배점 점수 가동성 완전히 못 움직임, 간병인의 도움 없이 전혀 자세교환 못함. 1 1 ○ 매우 제한됨, 스스로 약간 가능하나 대부분 의지.(뒤집기, 앉기 가능) 2 ○ 약간 제한됨, 스스로 체위변경 가능하나 원활하지 못해 간병인의 도움 필요. 3 ○ 자유로움, 스스로 모든 신체 위치 변경 가능. 4 영양상태 ○ 매우나쁨, 제공된 음식 1/3 이하 섭취 및 숟가락만 먹음. 금식 5일이상 IV 유지 1 2 부족한 섭취 제공된 음식 1/2 정도 섭취, LD, 불충분 G/F. 2 ○ 부족한 섭취 제공된 음식 1/2 정도 섭취, 충분한 G/F, TPN. 3 ○ 좋음, 제공된 음식 대부분 섭취. 4 피부 마찰과 응전력b 13-16.5 g/dl 15.7 9.3 8.5 8.7 Hct 40-52 % 46.1 27.9 26.4 27.7 MCV 80-98 fl 90.2 96.9 97.1 97.5 MCH 27-33 pg 30.7 32.3 31.3 31.6 MCHC 32-36 g/dl 34.1 33.3 32.2 32.4 PLT 140-440 10*3/ul 238 196 373 353 견해 RBC( 2.88 → 2.72 → 2.84 ), Hb( 9.3 → 8.5 → 8.7 ), Hct( 27.9 → 26.4 → 27.7 )의 수치는 지주막하출혈로 인한 혈액 손실으로 나타난 결과라고 생각한다. 1) CBC 2) Blood Chemistry 검사명 정상 단위 결과 08/07 09/02 09/10 09/23 Na 135-145 mEq/L 137 138 135 138 K 3.8-5.0 mEq/L 3.8 4.3 4.7 4.3 BUN 8-23 mEq/L 15.6 12.3 9.9 10.5 CRE 0.7-1.2 mEq/L 0.71 0.3 0.29 0.37 Total protein 5.7-8.2 g/dl 8.2 5.7 5.8 5.8 Alb 3.2-4.8 g/dl 3.2 3.2 3.1 3.3 견해 CRE( 0.3 → 0.29 → 0.37 ) 의 수치는 장기간 부동으로 인해 근육 소모로 인해 크레아티닌 수치가 낮아진 것으로 생각된다. 3) Brain CT 검사일 2024.08.08. 15:27 결과 Acute SAH from basal cistern to both cerebral convexity. 2. The posterior fossa structures are remarkable. 3. Bony structures are unremarkable. 결과 해석 기저 뇌조에서 양쪽 대뇌 융기까지 급성 지주막하출혈이 관찰됨. 후두와 구조에서 특이 소견 확인됨. 뼈 구조는 특별한 이상이 없음. 검사일 2024.08.10. 02:00 결과 1. S/P Craniotomy with Rt. P-com clippin. 뼈가 돌출된 부위 에 베개 , 스펀지 폼 을 사용하여 압력을 줄인다. [박은영 외, 간호진단, 중재 및 결과 가이드, 현문사, 2023] 뼈 돌출 부위에 베개, 스펀지 폼을 적용함으로써 피부 응전력을 줄일 수 있다. 9. IV 라인, 마스크 등 피부 손상 위험성이 있는 부분은 거즈 를 대어준다. [박은영 외, 간호진단, 중재 및 결과 가이드, 현문사, 2023] 거즈를 사용하여 라인과 같은 피부 손상의 위험성이 있는 부위를 보호함으로써 피부의 마찰을 줄여주고, 압력을 분산시켜 욕창을 예방할 수 있다. 10. 24시간마다 욕창 부위의 Dressing 을 시행한다. [박은영 외, 간호진단, 중재 및 결과 가이드, 현문사, 2023] 욕창 부위의 주기적인 드레싱은 상처 치료와 예방에 중요한 역할을 한다. 교육적 11. 보호자 에게 욕창 발생원인, 시행 중인 중재에 대해 교육한다. [박은영 외, 간호진단, 중재 및 결과 가이드, 현문사, 2023] 대상자나 돌봄제공자가 욕창 발생원인에 대해 인지한다면, 대상자에게 적절한 피부손상 예방법을 찾을 수 있다. 간호 수행 1. 매 듀티 마다 피부의 전반적 상태 사정함. 2024.09.23. 2024.09.24 15:00 Ant. malleolus Both 부위에 5 x 5cm 크기의 G1 단계 욕창 관찰됨. Post. buttock Both 부위에 10 x 10cm 크기의 G1 단계 욕창 관찰됨. Post. coccyx 부위에 10 x 10cm 크기의 G2 단계 욕창 관찰됨. Post. elbow Both 부위에 5 x 5cm 크기의 G1 단계 욕창 관찰됨. Post. heel Both 부위에 5 x 5cm 크기의 G1 단계 욕창 관찰됨. 피부 얇음 , 탄력성 없음 , 건조 함. 2. 매 듀티마다 뼈가 돌출되는 부위의 피부 사정함. 2024.09.23. 2024.09.24 15:00 Post. coccyx 부위에 10 x 10cm 크기의 G2 단계 욕창 관찰됨. 붉은색, 주변 부위에 발적 및 열감 있음. 드레싱 에 소량 높다. 간호 수행 1. 1시간마다 V/S 측정하여 ICP 상승 증상을 확인함. 날짜 09/23 시간 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 SBP 138 149 139 150 137 138 151 120 DBP 75 98 76 102 75 83 102 78 PR 79 80 97 85 80 90 83 84 RR 18 20 22 21 18 18 23 25 BT 36.2 36.1 36.2 36.3 36.3 36.4 36.4 36.7 SPO2 100 100 100 100 100 100 100 100 날짜 09/24 시간 15:00 16:00 17:00 18:00 19:00 20:00 21:00 22:00 SBP 142 135 111 114 136 108 117 105 DBP 93 78 65 73 76 69 88 62 PR 80 97 75 93 72 71 75 65 RR 19 18 16 19 16 22 15 15 BT 37.2 37.3 38.3 37.2 37.4 37.4 37.4 38.1 SPO2 100 100 100 100 100 100 100 100 매 듀티마다 의식 및 GCS 사정함. 날짜 09/23 구분 Day Evening Night LOC semi-coma semi-coma semi-coma GCS E1VTM2 E1VTM2 E1VTM2 날짜 04/17 구분 Day Evening Night LOC semi-coma semi-coma semi-coma GCS E1VTM2 E1VTM2 E1VTM2 3. 매 듀티마다 Pupil reflex 사정함. 날짜 09/23 구분 Day Evening Night Pupil 4-/3- 4-/3- 4-/3- 날짜 04/17 구분 Day Evening Night Pupil 4-/3- 4-/3- 4-/3- 4. 침상 머리를 30도 상승시키고 목과 둔부의 과도한 굴곡 피하게 함. 2024.09.23. 2024.09.24 15:00 30도 Head up position 유지함, 지나친 고관

의/약학| 2024.09.30| 20페이지| 2,500원| 조회(114)

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