가스교환장애, 비효울적 기도청결 , 지식부족 간호과정

목차

Ⅰ. 간호사정 [일반병동]
Ⅱ. 간호진단
Ⅲ. 간호계획
Ⅳ. 간호수행
Ⅴ. 간호평가

본문내용

#1. 점액과다로 인한 산소공급장애와 관련된 가스교환장애

객관적 자료
SaO2 90%
호흡 30회/분
천명음이 청진됨.
표정을 찡그리고 있음.

주관적 자료
“어제 밤부터 숨을 쉬기가...”
“너무 숨이 가빠서 속이 쓰려요”

목 표
대상자는 호흡곤란을 호소하지 않는다.

기대결과
1. 2일이내에 대상자의 호흡수가 정상범위로 유지된다.
2. 2일이내에 대상자의 SpO2가 95% 이상으로 유지된다.
3. 2일이내에 대상자는 효과적인 호흡법에 대해 설명할 수 있다.
4. 2일이내에 대상자는 정상적인 호흡음으로 확인되는 개방된 기도를 유지한다.

간호지시
진단적
1. 4시간마다 대상자의 호흡양상를 사정한다.
2. 매일 대상자의 호흡곤란을 MRC척도를 사용하여 사정한다.
3. 대상자의 혈압, 맥박 산소포화도 변화를 모니터링 한다.
4. 매일 피부, 손톱, 점막등에 창백 또는 청색증이 있는지 사정한다.
5. 4시간마다 비정상 폐음이 있는지 폐를 청진한다.
6. 4시간마다 대상자의 활력징후를 측정한다.

치료적
1. 최적의 호흡을 위해 좌위 나 반좌위를 취해 준다.
2. 처방에 따라 약물을 투여한다.
3. 산소요법을 적용한 뒤 습화시켜 유지한다.
4. 필요시 흉부 물리요법을 시행한다.
5. 조용하고 편안한 환경을 조성해준다.
6. 대상자가 효과적인 호흡법을 사용하도록 격려한다.
7. 필요시 대상자에게 기관 내 흡인을 실시한다.

교육적
1. 기침, 호흡, 호흡보정기술을 설명한다.
2. 사용되고 있는 산소요법의 종류와 그 필요성에 대해 설명한다.
3. 보호자에게 대상자가 산소요법을 중단하지 않도록 잘 지켜볼 것을 설명한다.
4. 대상자에게 산소요법 적용에 따른 주의사항을 설명한다.
5. 약물의 부작용에 대해 설명하고 부작용이 나타날 시 콜벨을 누르도록 설명한다.
6. 흡입기의 사용방법을 대상자에게 설명한다.

참고자료

· 없음