A+ 교수님께 칭찬받은 케이스입니다. 성인간호학 급성신우신염(APN) CASESTUDY 케이스스터디 간호진단 2개 간호과정 2개, 1순위 가스교환장애, 2순위 낙상의 위험성

소개

교수님께 칭찬받은 케이스입니다. A+ 받음
간호진단, 과정 2개입니다.
1순위 - 폐포 내 수분축적으로 인한 환기불균형과 관련된 가스교환장애
2순위 - 복합적 요인(고령, 전신쇠약)과 관련된 낙상의 위험성

목차

1. 간호과정 기록지
1) 간호사정
2) 간호진단
3) 간호목표(장기/단기)
4) 간호계획(중재)
5) 수행
6) 평가

본문내용

주관적 자료
“숨이 너무 차요.”
“가슴이 답답해서 죽을 것 같아요.”

객관적 자료
- C.C: dyspnea
- chest AP: suspicious pulmonary edema
- 호흡수 27/min, SPO2 93%
- ABGA: pH 7.414, PaO2 65.7mmHg⏷, PaCO2 43.8mmHg, HCO3 27mmHg⏶, SaO2 91.8%⏷
- O2 2L/min via nasal prong
- 손 끝에서 청색증 관찰됨
- 기좌호흡 관찰됨

간호진단(1순위)
: 폐포 내 수분축적으로 인한 환기불균형과 관련된 가스교환장애
정의: 폐포-모세혈관에서 산소와 이산화탄소의 제거가 결핍 또는 과잉된 상태

간호목표 (장기/단기)
장기목표: 대상자는 퇴원 전까지 호흡수 12~20/min, SPO2 95% 이상을 유지한다.
단기목표:
대상자는 3일 이내에 손끝에서 청색증이 관찰되지 않는다.
대상자는 5일 이내에 PaO2 80mmHg 이상, HCO3 22~26mmHg, SaO2 95% 이상이 된다.

간호계획(중재)
진단적 중재
1. 대상자의 호흡수와 SPO2를 주기적으로 사정한다.
2. 대상자의 ABGA 결과를 사정한다.
3. 대상자의 나트륨 수치를 사정한다.

이론적 근거
1. 호흡수의 증가는 산소화의 어려움을 의미하고, 호흡수의 감소는 호흡부전의 위험을 의미한다.
2. 동맥혈가스분석은 호흡기능의 지표로서 신체의 산소화에 대한 정보를 제공한다.
3. 신체 내 나트륨 축적은 부종을 야기한다. 이뇨제를 통해 수분과 나트륨을 배설하게 되면 체액이 감소하게 되며, 좌심실의 압력도 감소해 모세혈관 안의 정수압이 감소하게 된다.

참고자료

· 없음