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소개

1.암모니아 수치 상승과 관련된 급성혼돈 (간호계획 15개, 이론적 근거 2개 이상)
참고문헌을 바탕으로 직접 작성하였으며, 간경화 케이스스터디에 참고하세요.
이론적 근거를 꼼꼼하게 작성했습니다.

이 자료로 통해서 시간 아끼시고, 좋은 성적 받으시길 바랍니다.
자료에 부족한 점이 있다면 후기 남겨주시면, 후기 바탕으로 다시 수정하도록 하겠습니다!
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목차

1. 간호진단
2. 간호사정
3. 간호목표
4. 간호계획
5. 간호평가
6. 참고자료

본문내용

간호
진단
암모니아 수치 상승과 관련된 급성혼돈
급성혼돈 : 주의력, 인지, 정신운동성 활동, 의식수주느 수면 각성 주기의 전반적인 변화와 장애가 갑자기 일시적으로 발생한 상태
간호
사정
주관적
자료
1)“여기가 어디야,, 여보 나 집에 갈래”
2)“으아악, 나 좀 풀어줘 나 아무짓도 안했어.”
3)“아 숨차.. 여기 집인데 왜 이렇게 묶여있는거야”
객관적
자료
1)Dx : Alcoholic Liver cirrhosis, hepatic encephalopathy
2)Phx : Alcoholic Liver cirrhosis(10년전 Dx), Hypertesion(7년전 Dx), Diabetes mellitus(10년전 Dx)
3)Chief complaint : Ascites, Jaundice, Mental change
4)3일전부터 복수, 황달, 의식변화 심해져 ER 통해 Adm함.
5)Mental : Stupor로 의사소통 안됨.
6)이름, 시간, 장소 지남력 중 이름에 대한 지남력만 있음.
7)Duty 당 Drug(Dulackhan) Retension enema 시행함.
8)혈액검사 상 Ammonia 277 ug/dl, Hb 8.2 g/dl
9)침대에서 지속적으로 내려오려고 하며, 폭력적인 모습으로 인해 억제대 적용 중임.
10)보호자(처) 상주 중이나, 전혀 알아보지 못함.
간호
목표
장기목표
①대상자는 퇴원 시 급성혼돈 및 의식저하가 나타나지 않는다.
②대상자는 퇴원 시 사람, 장소, 시간에 대한 지남력이 있다
③대상자는 퇴원 시 신체적인 손상을 입지 않는다.
단기목표
①대상자는 1일 이내 GCS 점수 10점 이상을 유지한다.
②대상자는 3일 이내에 혈액검사 상 Ammonia 수치가 정상범위 내로 측정된다.
③대상자는 5일 이내에 사람, 장소, 시간에 대한 지남력이 있다.

참고자료

· 서울대학교병원 간호부, 2007, 표준 간호진술문을 적용한 임상 간호과정
· 간호과정 실무지침 서울대학교병원 간호본부
· 사례기반의 학습자 참여 중심 간호과정과 비판적 사고(2019), 포널스출판사
· 간호진단 정의와 분류 2018 – 2020, 학지사메디컬
· 간호과정의 실제, 최순희 외, 현문사
· 근거중심 질환별 간호과정1, 메디캠퍼스, 이노우에 도모코 외 편집.
· 성인간호학 제 6판, 조경숙 외 9명, 현문사
· 복수와 간성뇌증의 치료, 송도선, 가톨릭대학교 의과대학 성빈센트병원 소화기내과
· 간성뇌증 환자 1례의 임상증례 보고, 정윤종 외 5명, 경희대학교 한의과대학 간계내과학교실
· 간성 뇌증, 조세현, 가톨릭대학교 의과대학 내과학교실
· 간성뇌증, 김창욱, 가톨릭대학교 의과대학 내과학교실 의정부성모병원 소화기내과
· 간부전증의 영양관리, 이주호 외 1명 차의과대학교 분당차병원 내과학교실 소화기내과