작업치료임상실습 CASESTUDY_SOAPnote

소개

순천향대학병원 임상실습
작업치료 CASESTUDY SOAP노트

목차

1. Client Profile
2. Subjective information
3. Objective information
4. Assessment
5. Plan

본문내용

Subjective information
▫ Chief Complaint
‐ Current Condition : 독립적인 보행에 어려움을 느끼고 양측 상지, 손 기능의 저하로 인해 일상생활에서 독립적인 식사에 어려움을 호소
‐ Client's opinion : 양측 모두 기능이 저하되어있으나 오른쪽의 기능이 더 좋은 편
▫ Past History
‐ Family relation ship : 배우자, 아들, 딸(간병은 주로 아들이 함)
▫ Dominant Hand : Rt. hand
▫ 기타사항
‐ 치료 경험: 발병 직후 본원에서 치료를 받기 시작하였고 현재 작업치료, 물리치료를 함께 받고 계심. 약 4주간의 치료 후 집 주변인 양재 쪽에 있는 재활병원으로 옮기고자 함.
‐ 처음 치료실에 오실 때 산소줄, 소변줄, 목보호대를 하고 휠체어를 타고 오심
‐ 치료실에서 연습한 훈련을 병실에 가서 연습하심. 호전 속도가 매우 빠르신 편이다.
‐ Character : 성격이 온화하시고 너그럽고 인자하신 편. 긍정적인 편이고 빨리 회복하여 일상으로 돌아가기 위해 노력하심

Objective information
1. ADL (Activities of Daily Living)
▷ comment
: 처음 오실 때에는 산소포화도 측정기, 산소줄, 소변줄을 모두 달고 오셨으나 1주일이 지나 산소줄을 떼셨고, 2주뒤에는 소변줄도 떼고 오실 정도로 좋아지심. 보행과 관련하여 초반에는 휠체어를 타고 오시거나 침대에 누워서 오셨는데 3주정도 지난 후에는 아들의 도움을 받아 물리치료실에서 작업치료실로 걸어오는 등 가까운 거리는 걸어 다니기 시작하셨고, 4주정도 지났을 때에는 아들의 감독아래 병실에서부터 치료실까지도 걸어다니심. 오실 때에는 계단 한 층정도는 걸어서 올라오시는 편.
전반적인 부분에서 보호자의 도움이 필요하기는 하지만 대체로 본인 스스로 ADL 활동을 하려고 노력하시는 편이다.

참고자료

· 없음