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세브란스합격자, 실습ALL A+ DAR 간호진단_ 아주대 신경외과_NS

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한컴오피스
최초등록일 2023.09.21 최종저작일 2022.02
DAR 간호진단 아주대 신경외과
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세브란스합격자, 실습ALL A+ DAR 간호진단_ 아주대 신경외과_NS
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    목차

    1. 간호기록

    본문내용

    1 월 31 일(제 2 일) 실습병동 : NS 근무조 : DAY
    환자 윤OO
    성별
    □남 ■여
    나이 68 세
    진단명 brain metz of brain sceondary malignant neoplasm

    투약약물
    진해거담제: muteran gran 200mg/1g tid
    atrovent 레볼라이저 500mg/2ml qid
    진통해열제: Acetaminophen 1g/100ml IV

    DAR Charting
    D(Data)
    A(Action)
    R(Response)
    간호진단1. -비효율적 기도청결
    D
    보호자: “가래가 많은 것 같은데 한번 봐주세요”, “미안한데 가래 한번 빼줘요”
    보호자: “이것 좀 봐바요. 자꾸 SPO2 수치가 떨어져요”
    ohio-mask 적용(농도 70%, 5L/m)
    대상자가 스스로 객담을 뱉지 못함을 관찰.
    호흡시 그르렁소리가 들림을 관찰
    약물: muteran 10ml inj. given. (진해거담제), atrovent 레볼라이저 500mg/2ml

    A
    대상자에게 24시간 SPO2 모니터링을 적용한다.
    대상자 RR 1시간마다 사정한다.
    대상자 저산소 증상(피부색 변화 등)을 사정한다.
    suction시 마다 대상자 가래양상(양, 색, 점도)을 확인한다.
    suction을 통해 대상자 airway를 확보한다.
    처방된 약물(진해거담제)을 투여한다.
    처방된 산소용량, 마스크를 적용한다.
    대상자에게 객담배출기(토닥이)를 적용한다.
    충분한 수분 섭취와 hydration요법을 적용한다.
    대상자에게 반좌위를 적용과 교육을 한다.
    대상자 mental alter시 호흡법을 교육한다.
    보호자에게 suction교육을 통해 필요시 제거하도록 교육한다.

    R
    대상자는 suction 후 그르렁소리 없이 호흡이 관찰된다.

    참고자료

    · 없음

  • AI와 토픽 톺아보기

    • 1. 비효율적 기도청결
      비효율적 기도청결은 환자의 호흡기 건강에 심각한 위협을 줄 수 있습니다. 기도 내 분비물이 적절히 제거되지 않으면 호흡 곤란, 무기폐, 폐렴 등의 합병증이 발생할 수 있습니다. 따라서 간호사는 환자의 기도 상태를 면밀히 관찰하고, 필요 시 흡인이나 기관 내 흡인 등의 적절한 기도 관리 중재를 시행해야 합니다. 또한 환자의 기침 능력, 가래 배출 정도 등을 평가하여 기도 청결 유지를 위한 간호 계획을 수립해야 합니다. 이를 통해 환자의 호흡기 합병증을 예방하고 건강한 호흡기 기능을 유지할 수 있도록 해야 합니다.
    • 2. 감염위험성
      감염 위험성은 환자 안전에 매우 중요한 문제입니다. 의료기관 내에서 발생할 수 있는 다양한 감염원으로 인해 환자들이 추가적인 건강 문제에 노출될 수 있기 때문입니다. 따라서 간호사는 철저한 감염 관리 절차를 준수하고, 환자의 감염 징후를 면밀히 관찰해야 합니다. 손 위생, 무균술 준수, 적절한 개인보호구 착용 등의 기본적인 감염 예방 활동을 수행하고, 감염 발생 시 신속한 대응 체계를 갖추어야 합니다. 또한 환자와 보호자에게 감염 예방 교육을 제공하여 환자 안전 문화를 조성하는 것이 중요합니다. 이를 통해 의료기관 내 감염 발생을 최소화하고 환자의 건강을 보호할 수 있습니다.
    • 3. 비계획적 발관 위험성
      비계획적 발관은 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있습니다. 기관 내 튜브나 중심정맥관 등의 의료기기가 의도치 않게 제거되면 호흡 곤란, 출혈, 감염 등의 합병증이 발생할 수 있기 때문입니다. 따라서 간호사는 환자의 의식 수준, 진정 상태, 진통 관리 등을 면밀히 관찰하여 비계획적 발관 위험을 사전에 파악하고 예방해야 합니다. 또한 의료기기 고정 방법을 적절히 선택하고, 주기적으로 점검하는 등 체계적인 관리 활동을 수행해야 합니다. 이와 더불어 환자와 보호자에게 의료기기 관리의 중요성을 교육하여 협력을 이끌어내는 것도 중요합니다. 이를 통해 비계획적 발관으로 인한 환자 안전 사고를 예방할 수 있습니다.
    • 4. 비효과적 뇌조직 관류의 위험
      비효과적 뇌조직 관류는 뇌 손상의 위험을 초래할 수 있는 매우 심각한 문제입니다. 뇌로의 혈액 공급이 원활하지 않으면 산소 공급이 부족해져 뇌세포 손상이 발생할 수 있기 때문입니다. 따라서 간호사는 환자의 혈압, 심박출량, 뇌파 등을 면밀히 모니터링하여 뇌 관류 상태를 지속적으로 평가해야 합니다. 필요 시 승압제 투여, 체온 관리, 인공호흡기 조절 등의 중재를 통해 뇌 관류를 개선하고 뇌 손상을 예방해야 합니다. 또한 환자의 의식 수준, 신경학적 증상 등을 관찰하여 뇌 기능 저하 징후를 조기에 발견하고 신속히 대응할 수 있어야 합니다. 이를 통해 비효과적 뇌조직 관류로 인한 심각한 합병증을 예방할 수 있습니다.
    • 5. 급성통증
      급성통증은 환자의 신체적, 정신적 건강에 심각한 영향을 미칠 수 있습니다. 통증으로 인해 환자는 스트레스와 불안을 경험하게 되며, 이는 회복 과정을 지연시키고 합병증 발생 위험을 높일 수 있습니다. 따라서 간호사는 환자의 통증을 정기적으로 사정하고, 진통제 투여, 온열 요법, 마사지 등 다양한 통증 관리 중재를 적절히 제공해야 합니다. 또한 환자와 보호자에게 통증 관리의 중요성을 교육하여 협력을 이끌어내는 것이 중요합니다. 이를 통해 환자의 급성통증을 효과적으로 관리하고, 신체적, 정신적 건강을 증진시킬 수 있습니다.
    • 6. 심박출량 감소의 위험
      심박출량 감소는 심각한 순환기 합병증을 초래할 수 있는 위험 요인입니다. 심박출량이 감소하면 장기로의 혈액 공급이 원활하지 않아 조직 관류 저하, 쇼크, 다장기 부전 등이 발생할 수 있기 때문입니다. 따라서 간호사는 환자의 혈압, 맥박, 소변량 등을 면밀히 모니터링하여 심박출량 감소 징후를 조기에 발견해야 합니다. 필요 시 수액 공급, 승압제 투여, 기계 환기 등의 중재를 통해 심박출량을 개선하고 순환기 기능을 안정화시켜야 합니다. 또한 환자의 심혈관 기능을 지속적으로 평가하여 합병증 발생을 예방하는 것이 중요합니다. 이를 통해 심박출량 감소로 인한 심각한 건강 문제를 예방할 수 있습니다.
    • 7. 출혈위험성
      출혈 위험성은 환자의 생명을 위협할 수 있는 매우 심각한 문제입니다. 수술이나 외상으로 인한 출혈은 신속한 대응이 필요하며, 지속적인 출혈 관리가 이루어져야 합니다. 따라서 간호사는 환자의 출혈 징후를 면밀히 관찰하고, 필요 시 지혈 처치, 수혈, 약물 투여 등의 중재를 신속히 제공해야 합니다. 또한 출혈 위험이 높은 환자의 경우 출혈 예방을 위한 특별한 관리 계획을 수립하고, 보호자와 협력하여 출혈 관리에 힘써야 합니다. 이를 통해 출혈로 인한 심각한 합병증을 예방하고 환자의 생명을 보호할 수 있습니다.
    • 8. 손상위험성
      손상 위험성은 환자의 안전과 건강에 심각한 위협을 줄 수 있습니다. 낙상, 화상, 압박 손상 등 다양한 형태의 손상이 발생할 경우 환자의 회복 과정이 지연되고 합병증 발생 위험이 높아질 수 있기 때문입니다. 따라서 간호사는 환자의 손상 위험 요인을 사정하고, 낙상 예방, 압박 손상 예방, 화상 예방 등 다양한 안전 관리 활동을 수행해야 합니다. 또한 환자와 보호자에게 손상 예방의 중요성을 교육하여 협력을 이끌어내는 것이 중요합니다. 이를 통해 환자의 손상 위험을 최소화하고 안전한 환경을 조성할 수 있습니다.
    • 9. 수술과 관련된 고체온
      수술과 관련된 고체온은 환자의 건강에 심각한 위협을 줄 수 있습니다. 체온 상승은 감염 위험 증가, 대사 장애, 신경학적 합병증 등을 초래할 수 있기 때문입니다. 따라서 간호사는 수술 전후 환자의 체온을 면밀히 모니터링하고, 필요 시 체온 관리 중재를 신속히 제공해야 합니다. 체온 조절 장치 사용, 수액 냉각, 해열제 투여 등의 방법을 통해 체온을 정상 범위로 유지하고, 고체온으로 인한 합병증 발생을 예방해야 합니다. 또한 환자와 보호자에게 고체온의 위험성과 관리 방법을 교육하여 협력을 이끌어내는 것이 중요합니다. 이를 통해 수술과 관련된 고체온으로 인한 심각한 건강 문제를 예방할 수 있습니다.
    • 10. 전해질 불균형의 위험
      전해질 불균형은 환자의 건강에 심각한 영향을 미칠 수 있습니다. 전해질 농도 변화로 인해 신경계, 근골격계, 심혈관계 등 다양한 장기 기능 장애가 발생할 수 있기 때문입니다. 따라서 간호사는 환자의 전해질 수치를 정기적으로 모니터링하고, 불균형 징후를 조기에 발견해야 합니다. 필요 시 수액 요법, 약물 투여 등의 중재를 통해 전해질 균형을 회복시켜야 합니다. 또한 환자의 식이, 배설, 섭취량 등을 관찰하여 전해질 불균형 발생 위험 요인을 파악하고 예방 활동을 수행해야 합니다. 이를 통해 전해질 불균형으로 인한 심각한 합병증을 예방할 수 있습니다.

  • 자료후기

      Ai 리뷰
      환자의 상태 변화에 따른 간호중재와 교육을 체계적으로 기록하였으며, 특히 전해질 불균형 간호진단을 적용하여 참신한 접근을 보여주고 있습니다.

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