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[성인간호실습1] admission note 양식

"[성인간호실습1] admission note 양식"에 대한 내용입니다.
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한컴오피스
최초등록일 2023.04.03 최종저작일 2022.03
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[성인간호실습1] admission note 양식
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    본문내용

    C/C (chief complaint) : abdominal pain, vomitting
    PI (present illness): 상환 내원 전일 17시경부터 심해진 epi pain을 주호소로 er통해 입원, 복통은 3일 전부터 경미하게 발생했었음. 콕콕 찌르는 듯한 통증이 지속된다고 하며 N/V 있다고 함.

    Discharge plan :
    - 고단백, 저지방, 탄수화물 식이를 조금씩 자주
    - 고열량 식이, 고지방식이 제한
    - 알코올, 커피 금지
    - 금주, 제산제 투여
    - 치료 후 상태 호전 시 퇴원

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    참고자료

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    • 1. 급성 췌장염 (Acute Pancreatitis)
      급성 췌장염은 췌장의 자가소화로 인한 염증성 질환으로, 임상적으로 매우 중요한 질환입니다. 담석과 알코올이 주요 원인이며, 갑작스러운 상복부 통증과 혈청 아밀라아제 상승이 특징입니다. 조기 진단과 적절한 치료가 중증 합병증 예방에 필수적입니다. 특히 중증 급성 췌장염의 경우 다기관 부전으로 진행될 수 있으므로, 집중 모니터링과 적극적인 지지 치료가 필요합니다. 영상 검사와 생화학 표지자를 통한 정확한 평가가 예후 판정과 치료 계획 수립에 중요한 역할을 합니다.
    • 2. 통증 관리 및 간호중재
      급성 췌장염 환자의 통증 관리는 환자의 삶의 질과 회복에 직접적인 영향을 미치는 핵심 간호중재입니다. 약물적 중재로는 마약성 진통제의 적절한 사용이 필수적이며, 비약물적 중재로는 체위 변경, 이완 요법, 심호흡 등이 효과적입니다. 통증 사정을 정기적으로 수행하여 치료 효과를 평가하고 조정해야 합니다. 또한 금식 상태 유지, 위관 감압, 수액 공급 등의 보존적 치료가 통증 완화에 도움이 됩니다. 환자 교육을 통해 통증 대처 방법을 습득하도록 하는 것도 중요합니다.
    • 3. 퇴원 계획 및 식이 관리
      급성 췌장염 환자의 퇴원 후 회복과 재발 방지를 위해서는 체계적인 퇴원 계획과 식이 관리가 필수적입니다. 저지방 식이를 기본으로 하며, 단계적으로 식사를 진행해야 합니다. 알코올 금지, 담석 제거 등 원인 제거가 중요하며, 정기적인 추적 관찰을 통해 합병증 여부를 확인해야 합니다. 환자와 가족에게 식이 제한, 약물 복용, 증상 악화 시 대처 방법 등을 충분히 교육하는 것이 재발 방지와 예후 개선에 효과적입니다. 만성 췌장염으로의 진행을 예방하기 위한 생활습관 개선 지도도 필요합니다.
    • 4. 신체검진 및 임상평가
      급성 췌장염의 신체검진은 질환의 중증도 평가와 합병증 감지에 중요한 역할을 합니다. 상복부 압통, Cullen 징후, Grey Turner 징후 등의 신체 소견이 중증도를 시사합니다. 혈청 아밀라아제, 리파아제, 프로칼시토닌 등의 생화학 표지자와 CT, 초음파 등의 영상 검사를 종합적으로 평가해야 합니다. APACHE II, SOFA 점수 등의 중증도 평가 도구를 활용하여 예후를 판정하고 치료 계획을 수립합니다. 정기적인 재평가를 통해 환자의 상태 변화를 감지하고 치료 방향을 조정하는 것이 임상 관리의 핵심입니다.
  • 자료후기

      Ai 리뷰
      이 문서는 급성 췌장염 환자의 입원 초진 기록으로, 증상 발생부터 진단, 치료 계획 수립까지의 과정을 체계적으로 기술하고 있습니다.
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