[종합실습 A+] 환자 안전 사건 분석 및 개선활동

소개

모든 사례를 개인/시스템/환경 측면에서 분석하였고, 개선활동을 상세히 적었습니다.
환자안전을 위한 업무향상 방안도 개인/시스템/환경 측면에서 제시했습니다.

전공책뿐만 아니라 여러 병원 홈페이지를 참고하여 여러번 수정하여 작성했어요.
시간을 상당히 많이 쓴 만큼 일목요연하게 잘 정리하려고 노력했습니다.
그만큼 정성들여서 오랜시간 정리했구요.
믿고 구매하셔도 좋을 것 같습니다.^^

목차

1. 사례
2. 사례분석
3. 개선활동
4. 참고문헌

본문내용

사례1) 환자의 좌수지에 알부민을 정맥 주입하면서 주사액이 누출되었으나 의료진이 이를 조기에 발견하지 못하여 주사액 누출 부위의 조직이 괴사 되어 환자의 피부 및 손가락 등이 절단되는 장애를 입었다.

사례 분석
개인측면
∎ 간호사
1) 관찰 미흡
- 누출이라는 정맥 주사 합병증을 조기에 발견하지 못함
- 침습적 처치 후 환자 변화에 대한 관찰 미흡
- 시간에 따른 대상자의 변화를 주기적으로 평가하지 않음
- 표준화된 실무지침의 미준수
- 정맥 line을 잡은 다음 바늘이 혈관 부위에 정확히 삽입 되었는지 regurgitation (역류, 부기, 통증 확인) 등 개방성 확인 미흡
- 주사 후 정맥관의 위치이상 증상과 징후의 사정 부재

2) 지식 부족
- 약물의 특성에 따른 정맥관 삽입부위 선정에 대한 지식부족
- 정맥 수액요법으로 인한 가능한 합병증에 대한 지식부족

3) 대상자 및 보호자 교육 부재
- 대상자와 보호자에 대한 교육 부재 ⇨ 정맥 수액 주입 후 부작용 및 보고해야 할 증상/징후, 가능한 합병증 등에 대한 교육을 실시하지 않았을 가능성이 있다.

4) 생명 윤리 원칙 및 규칙 위반
▶ 선행의 원칙 위반
타인의 선을 적극적으로 증진시키는 것으로 이득을 제공하는 것으로, 해악의 예방 및 제거와 적극적인 선의 실행을 요구한다.

▶ 성실의 규칙 위반
간호사는 자신의 임무를 성실하게 수행하고 전문직 간호사로서 신뢰할 수 있는 간호서비스를 제공하는 의무를 다해야 한다.

시스템 측면
∎ 대응 시스템 부재
- 의료인 간 환자 인계 시스템 미흡
- 고농도 약물임을 인지할 수 있는 전산시스템의 부재
- 병동 내 고위험 약물을 다룰 수 있는 전담인력의 필요성
- 응급 발생 시 대응체계 미흡에 따른 치료시간 지연

∎ 관리지침 부재
- 표준화된 실무지침에 대한 직원 교육 미흡
- 투약 후 대상자 상태를 정기적으로 관찰하는 시스템의 부재

참고자료

· 송경애 외, 「최신 기본간호학 I」, 수문사, 2020
· 송경애 외, 「최신 기본간호학 II」, 수문사, 2020
· 송경애 외, 「기본간호 중재와 술기」, 경기: 수문사; 2020
· 대한간호협회 병원간호사회 정맥주입요법 간호실무지침 개정판, https://khna.or.kr/home/data/khna_guide018.pdf
· 대한간호협회 병원간호사회 낙상예방간호 실무지침서 및 요약본, http://khna.or.kr/bbs/linkfile/resource/khna_Fcare.pdf
· 환자안전보고학습시스템 – 희석되지 않은 염화칼륨 단독주입 위험, https://bktimes.net/data/board_notice/1633393182-9.pdf
· 성인간호학(상), 현문사, 황옥남 외
· 병원간호사회, 한국 간호사 윤리강령, https://khna.or.kr/home/about/principles.php
· ㅇㅇㅇ 병원, 간호간병통합서비스 ㅇ병동, 「 직원공통 의료진, 간호사, 검사실 핸드북 」