A+ 맞은자료) 환자안전사례 보고서 (내시경실 낙상사고 후 압박골절 사례)

소개글

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목차

1. 문제점
2. 개선활동

본문내용

사례3
67세 여자 환자가 오후 4시경 수면 대장내시경 후 침상 내에서 안정하도록 한 간호사의 지시에도 불구하고 side rail이 올려져 있는 높이가 높은 침상에서 비몽사몽간에 내려오다가 침상 밑으로 떨어졌고, 방사선촬영 결과 L2 척추에 압박골절이 발생했다. 처치 침대의 side rail이 올려져 있었지만 앞부분의 side rail이 없는 부분으로 떨어 졌으며, 간호사는 다른 환자의 대장내시경 중이었는데 환자는 잠결에 내려와도 된다는 말을 들어서 내려왔다고 주장하였다.

< 중 략 >

● 문제점
■ 문제 : 수면 대장 내시경을 한 후 side rail이 없는 부분으로 떨어져 L2 척추에 압박골절이 발생했다.
■ 관련요인
■ 개인적 측면 간호사는 수면 대장 내시경 후에 비몽사몽한 낙상고위험군 대상자를 혼자 두고 다른 환자의 내시경 수행

참고 자료

없음