간호사 약물투약오류 사례 A+, 베큐로니움

소개

"간호사 약물투약오류 사례 A+, 베큐로니움"에 대한 내용입니다.

목차

1. 사건발생 일시
2. 투약오류가 발생한 약물
3. 사건 개요
4. 사건 결과 및 처리 내용
5. 관련 약물에 대한 조사
6. 의료인의 과오 내용
7. 향후 재발방지를 위한 방안
8. 참고문헌

본문내용

서울대학교 병원에 입원중인 환자에 대하여 종양 부분과 전이된 양쪽 임파선을 제거하고 그 부위에 왼쪽 허벅지 살을 떼어 붙이는 수술을 성공적으로 마친 후, 회복기 치료를 위하여 입원실로 옮기게 되었다. 간호사는 수술 후 회복을 취하는 환자에게 처방된 근이완제인 베큐로니움 브로마이드를 투약하였다. 그런데 위 베큐로니움은 전신근육을 이완시켜 수술을 쉽게 하는 작용을 가진 마취보조제로서 수술 후 회복과정에 있는 환자에게는 사용되지 않는 약제일 뿐 아니라 호흡근을 마비시키는 작용을 하기 때문에 환자에 대한 인공호흡 준비를 갖추지 않은 상태에서는 사용할 수 없고 인공호흡 준비 없이 투약할 경우 피해자에게 치명적인 결과를 초래하는 약품이다. 환자는 결국 의식불명에 빠졌다.
이 사건에는 마취과 교수와, 성형외과 교수, 수련의사, 간호사가 연관되어 있다. 마취과 교수는 수술에 사용된 베큐로니움 브로마이드라는 약제가 컴퓨터에 1병이 누락되어 입력되어있는 것을 확인하였고, 약제과와의 협의 아래 실제 투입하지 아니하였지만 다음날 베큐로니움 1병을 약품 수를 맞추기 위해 형식적으로 처방하였다. 하지만 이 사실은 성형외과 교수에게 전해지지 않았고, 성형외과 교수는 이틀 후 전날과 똑같은 처방을 지시하였다. 이에 따라 수련의는 성형외과 교수의 지시에 따라 베큐로니움을 처방해 간호사에게 전달하였고, 간호사는 처방 그대로 미국에서는 사형수의 사형집행에 사용하는 약제를 그대로 환자에게 정맥 투여했다.

참고자료

· 양선희 등, 기본간호학2 현문사, 2020, 292~295쪽
· 의약품 사용과오 (Medication Error) 예방을 위한 가이드라인, 보건복지부 의약품정책팀13~14쪽http://m.medipana.com/index_sub.asp?NewsNum=43871