[종합실습 A+] 환자안전사례 분석 보고서, 내시경실 낙상사고 골절 사례

소개

종합실습 사전학습보고서 중 환자안전사례 보고서

낙상 위험사정 도구, 서울아산병원 QI 지침서 낙상발생 보고서, 낙상 안전관리 양식을
활용하여 개선활동 사례를 작성하였습니다.

목차

1. 문제 및 관련 요인 분석
2. 개인적 측면 분석
3. 시스템 측면 분석
4. 개인적 측면 개선활동
5. 시스템 측면 개선활동

본문내용

1. 문제 및 관련 요인 분석
대장 내시경을 한 대상자가 사이드 레일이 없는 부분으로 떨어져 척추에 압박골절이 발생하게 됨

2. 개인적 측면 분석
⦁간호사는 수면 대장 내시경 후 의식이 명료하지 않은 대상자를 혼자 두고 다른 환자의 내시경 수행을 하러 자리를 비움
⦁고령의 대상자가 한번의 지시로 낙상 교육이 됐다고 받아들인 안일한 자세
⦁대상자에게 강조하고 반복할 필요가 있는 수면 대장내시경 전, 후의 낙상 교육의 부족

3. 시스템 측면 분석
⦁낙상 위험 요소가 높은 대상자가 사용하는 대장 내시경실 침대의 허점
⦁수면 대장내시경 전, 후 강조하고 반복할 필요가 있는 대상자 낙상 교육의 부족
⦁수면 대장내시경 후 병동의 낙상 예방을 위한 안전관리 교육 지침의 부족
⦁보조인력 및 간호사 인력 부족 가능성

참고자료

· 없음