[종합실습 A+] 환자안전사례 분석 보고서, 염화 칼륨 정맥주입 후 심장마비 사례

소개

종합실습 사전학습보고서 중 환자안전사례 보고서

투약오류 사례 특성상 시스템 측면 개선활동이 중요했는데
교수님 피드백 추가하여 개선활동 자세히 작성하였고, 좋은 성적 받을 수 있었습니다.

목차

1. 문제 및 관련 요인 분석
2. 개인적 측면 분석
3. 시스템 측면 분석
4. 개인적 측면 개선활동
5. 시스템 측면 개선활동

본문내용

1. 문제 및 관련 요인 분석
간호사가 KCI을 주입 중인 수액에 혼합하여 투약해야 했으나 투여방법을 혼동하여 정맥주사 부위로 단독 투여하여 대상자가 심장마비로 사망하게 됨

2. 개인적 측면 분석
⦁ KCI 에 대한 특성에 대한 지식 부족
⦁ KCI 투여 시 주의사항에 대한 지식 부족
⦁ 처방을 혼동하는 등 정확한 7right을 지키지 못하여 투약 오류 발생
⦁ 2인의 의료인과 투여 용량, 용법, 주입속도 등 double check 누락

참고자료

· 근거기반 임상간호실무지침, 정맥주입요법, 병원간호사회, 2007
· 송경애 외, 기본간호 중재와 술기, 2020
· 환자안전보고학습시스템, 환자안전 주의경보, KCI 정맥 내 단독 주입
· https://bktimes.net/data/board_notice/1633393182-9.pdf (접속일자 22. 10. 27)