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[종합실습 A+] 환자안전사례 분석 보고서, 염화 칼륨 정맥주입 후 심장마비 사례

종합실습 사전학습보고서 중 환자안전사례 보고서 투약오류 사례 특성상 시스템 측면 개선활동이 중요했는데 교수님 피드백 추가하여 개선활동 자세히 작성하였고, 좋은 성적 받을 수 있었습니다.
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한컴오피스
최초등록일 2023.02.02 최종저작일 2022.10
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[종합실습 A+] 환자안전사례 분석 보고서, 염화 칼륨 정맥주입 후 심장마비 사례
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    소개

    종합실습 사전학습보고서 중 환자안전사례 보고서

    투약오류 사례 특성상 시스템 측면 개선활동이 중요했는데
    교수님 피드백 추가하여 개선활동 자세히 작성하였고, 좋은 성적 받을 수 있었습니다.

    목차

    1. 문제 및 관련 요인 분석
    2. 개인적 측면 분석
    3. 시스템 측면 분석
    4. 개인적 측면 개선활동
    5. 시스템 측면 개선활동

    본문내용

    1. 문제 및 관련 요인 분석
    간호사가 KCI을 주입 중인 수액에 혼합하여 투약해야 했으나 투여방법을 혼동하여 정맥주사 부위로 단독 투여하여 대상자가 심장마비로 사망하게 됨

    2. 개인적 측면 분석
    ⦁ KCI 에 대한 특성에 대한 지식 부족
    ⦁ KCI 투여 시 주의사항에 대한 지식 부족
    ⦁ 처방을 혼동하는 등 정확한 7right을 지키지 못하여 투약 오류 발생
    ⦁ 2인의 의료인과 투여 용량, 용법, 주입속도 등 double check 누락

    참고자료

    · 근거기반 임상간호실무지침, 정맥주입요법, 병원간호사회, 2007
    · 송경애 외, 기본간호 중재와 술기, 2020
    · 환자안전보고학습시스템, 환자안전 주의경보, KCI 정맥 내 단독 주입
    · https://bktimes.net/data/board_notice/1633393182-9.pdf (접속일자 22. 10. 27)
  • AI와 토픽 톺아보기

    • 1. 주제2: 고위험 의약품 KCI 투약 원칙 및 주의사항
      고위험 의약품인 KCI를 투약할 때는 각별한 주의가 필요합니다. 우선 KCI 투약 시 반드시 2인 이상의 의료진이 확인 절차를 거치고, 투약 전후 환자의 생체징후를 면밀히 모니터링해야 합니다. 또한 KCI 투약 시 정확한 용량, 투여 속도, 투여 경로 등을 확인해야 하며, 투약 과정에서 발생할 수 있는 부작용에 대한 대응 계획을 마련해야 합니다. 의료기관에서는 KCI 투약 관련 표준 지침을 마련하고, 정기적인 교육과 훈련을 통해 의료진의 역량을 강화해야 합니다. 아울러 전자의무기록 시스템 등 IT 기술을 활용한 투약 오류 방지 솔루션을 도입하는 것도 중요할 것 같습니다.
    • 2. 주제4: 시스템 측면 개선활동
      의료 오류를 예방하기 위해서는 시스템적 차원의 개선 활동도 필요합니다. 우선 의료기관 차원에서는 KCI 투약 관련 표준 지침을 마련하고, 이를 체계적으로 관리해야 합니다. 또한 정기적인 교육과 훈련을 통해 의료진의 역량을 강화하고, 투약 과정에서 발생할 수 있는 위험 요인을 지속적으로 모니터링해야 합니다. 아울러 전자의무기록 시스템 등 IT 기술을 활용한 투약 오류 방지 솔루션을 도입하는 것도 중요합니다. 이를 통해 투약 과정의 자동화와 표준화를 달성하고, 실시간 모니터링과 경고 기능을 구현할 수 있습니다. 이와 같은 시스템적 차원의 개선 활동이 뒷받침된다면 의료 오류 예방에 큰 도움이 될 것입니다.
  • 자료후기

      Ai 리뷰
      유방암 환자의 염화칼륨 투여 오류 사례를 상세히 분석하고, 개인적 및 시스템적 측면에서 구체적인 개선 활동을 제시하고 있습니다.
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