환자안전관련사고사례/투약오류사례/문제점도출/환자안전예방간호/간호사측면/의료환경측면/제도적측면/교육적측면

소개

기본간호학 이론수업에서 과제로 제출하였던 환자안전예방간호 투약오류사례 입니다.

목차

1. 환자안전관련사고(투약오류) 사례 제시
2. 문제점 도출
3. 도출된 문제점을 바탕으로 환자안전예방간호 활동
4. 소감 및 개선
5. 참고문헌

본문내용

내시경 후 처방·투약 오류로 식물인간…의료진 벌금형
2013년 6월 22일 오전 11시 수원시 소재 병원 검진센터에서 A(42)씨로부터 목이 결리니 위내시경을 마친 후 잠들어 있을 때 목 근육을 풀어줄 수 있는 약을 투약해달라는 환자의 요청에 의사 조씨는 간호사 김씨에게 근육이완제 주사가 병원에 있는 지 알아볼 것을 요청. 김씨는 약품정보검색사이트 통해 ‘베카론’이 근육이완제로 분류된 것을 확인 후 약품 코드를 조씨에게 알림. 하지만, 베카론은 내시경을 마친 상태의 피해자에게 사용할 필요가 없는 약품일 뿐 아니라 인공호흡 준비를 하지 않은 상태에서 사용할 경우 호흡곤란 등의 치명적인 결과를 초래할 수 있는 약물이며 근육이완제가 아닌 호흡근육을 이완시켜 수술을 쉽게 하는 마취제임. 조씨는 베카론의 약효나 주의사항 등 인지 및 확인하지 않은 채 근육이완제로 오인 ......<중 략>

참고자료

· 한국의료분쟁조정중재원 (의료분쟁 사례 및 의료사고예방 참고) https://www.k-medi.or.kr
· 의협신문 (투약사고 사례 참고) http://www.doctorsnews.co.kr
· 환자안전을 위한 투약간호 개선활동. 안윤문·이은향·이승현, 부산성모병원 간호부, 약제팀, 전산운영팀 (환자안전예방간호 활동 참고)
· 투약오류 경험률 감소를 위한 시스템 개선활동. 울산대병원 산부인과 52병동. 건강보험심사평가원 2014년 6월호 뉴스레터 기사4 (환자안전예방간호 활동 참고)
· 판례를 이용한 환자안전관련 간호과오 예방교육이 간호사의 안전지각, 안전통제감, 자율성 및 책임수용성에 미치는 효과. 김기경·송말순·이준상·김영신 등. 간호행정학회지 논문. 2012
· 투약오류예방시스템구축에따른환자안전문화와환자안전행위계획.김명수등.성인간호학회지.2015