대장암 인수인계, CP, Work sheet

소개

대장암 인수인계, CP, Work sheet

목차

Ⅰ. 간호사정
1) 주관적 사정

Ⅱ. 인수인계 상황

Ⅲ. CP 사례

Ⅳ. 병동 Work Sheet

Ⅴ. 참고문헌

본문내용

Ⅱ. 인수인계 상황( E, HD #3, POD #1 )
513호 김oo님 인계 드리겠습니다. 진단명은 Malignant neoplasm of transverse colon으로 소화기내과 주치의는 나oo입니다. Allergy는 없고, 낙상점수 40점입니다. 식이는 현재 NPO이고 오늘 오후 1시 복강경 Colectomy(대장절제술)과 Liver Rt Post Sectionectomy(간우후엽 절제술) 시행하였습니다. NRS 점수 4점으로 쑤시는 듯한 통증이 1시간 이내로 지속되어 마약성 진통제 염산 페치딘 25mg 1AMP IM 하였습니다. BP 145/95 측정되었고 F-cath 유지중입니다. PCA와 EKG Monitor 유지 중이며 수술부위 출혈사정 시 특이사항 없었고 JP drain은 100cc 붉은 양상이었고 Rectal tube 이상 없었습니다. 수액주입은 H/D 1L tid 30gtt 로 유지하고 있고 항생제, 거담제, 소화성 궤양 치료제 모두 들어갔습니다. I/O는 2020/2238 측정 되었습니다.

<중 략>

Ⅳ. 병동 Work Sheet
등록번호: 123456 성별/나이:M/58 입원일: 2020년 7월 24일 혈액형: A+
이름: 김oo 진료과: 소화기 내과 진단명: Malignant neoplasm of transverse colon 통증점수: NRS 4점 식이: 금식 주치의: 나oo
알러지 유무: 무 낙상점수: 51점

일반처방
(7/26)
special v/s check (+)
수술부위 출혈사정 (+)
foley cath 및 drain확인 (+)
NPO (+)
침상안정(+)
JP drain, Rectal tube확인 (+)
semi-fowler's position (+)
I/O check (+)

(7/27)
V/S q 4hrs ( )
도뇨관 제거 at 6am ( )
자연배뇨 확인( )
보행( )
BW check( )

참고자료

· 고신대학교복음병원 대장항문외과팀 의료진용 CP
· 국립 암센터
· 약학정보원
· 황옥남, 유양숙,조경숙 외 6명 성인간호학 제7판 상권 현문사