심맥관계 CHF 심부전 숨참 케이스스터디(간호진단 2개, 호흡곤란과 관련된 활동의 지속성 장애, 신체 기능 저하와 관련된 낙상의 위험, 간호계획 21개, 수행~평가까지 O)

소개

심맥관계(순환기내과) CHF 환자의 숨참 w/u 입원 관련 케이스스터디로 간호 계획 및 수행, 평가까지 이루어진 진단은 호흡곤란과 관련된 활동의 지속성 장애, 신체 기능 저하와 관련된 낙상의 위험 2가지입니다.
실습 중 실제 환자를 바탕으로 작성된 것으로 실 대상자의 개인정보가 드러나지 않도록 케이스와 관련없는 개인정보와 병원이 드러날 수 있는 정보는 마킹 및 일부 수정하였습니다.

*** 해당 실습은 서울 내 상급종합병원 간호간병통합병동에서 실시되었습니다. (RN과 NA의 업무가 명확히 구분된 병원입니다.)

목차

<1> 간호사정
1. 일반사항
2. 건강정보
3. 과거병력 및 입원 전 복용약
4. 의식 및 심리적 상태
5. 영양상태
6. 건강증진
7. 환경
8. 체계별 문진 및 신체사정
1) 전신증상 및 징후
2) 피부계통
3) 머리
4) 눈
5) 귀
6) 코, 코인두, 부비동
7) 입, 인후두
8) 목
9) 유방
10) 호흡기계
11) 심혈관계
12) 위장관계
13) 비뇨기계
14) 생식기계
15) 근골격계
16) 신경계

<2> PBL 시나리오 - 간호진단 목록

<3> 약물

<4> 진단검사
1) Hematology
A. CBC
B. Diff.Count
C. 혈액응고검사
D. 종합의의
2) Urinalysis
A. RU
B. microscopy
C. 24hr Urine Collection
D. 종합의의
3) Blood Chemistry
A. 종합의의
4) ABGA *시행하지 않음
A. 종합의의
5) 기타혈액검사 *시행하지 않음
A. 단백면역화학검사
B. 면역혈청검사
C. 특수화학검사
D. 종합의의
6) 기타진단검사
A. Chest PA
B. Knee Lt AP & Obi & Lat
C. CT Lower Extremity Angio
D. EKG(Portable)

<5> 간호진단
#1. 호흡곤란과 관련된 활동의 지속성 장애
A. 과학적 근거
B. 객관적 자료, 주관적 자료
C. 장기목적
D. 단기목표 1, 2
E. 간호계획: 진단적 지시, 치료적 지시, 교육적 지시 (총 12개)
F. 간호 수행
G. 간호 평가: 단기목표/장기목표
#2. 신체 기능 저하와 관련된 낙상의 위험
A. 과학적 근거
B. 객관적 자료, 주관적 자료
C. 장기목적
D. 단기목표 1, 2
E. 간호계획: 진단적 지시, 치료적 지시, 교육적 지시 (총 9개)
F. 간호수행
G. 간호평가: 단기/장기목표

<6> 참고문헌

본문내용

간호진단
호흡곤란과 관련된 활동의 지속성 장애

과학적 근거
활동 지속성 장애란 일상생활을 수행하거나 지속하는 데 필요한 생리적, 심리적 에너지가 불충분한 상태를 말한다 (NANDA, 2018). 대상자는 심부전으로 과거 피로 및 부종을 경험하였고 현재는 호흡곤란으로 입원하였는데 이러한 증상들은 심부전 환자의 신체활동을 제한하는 요인으로 작용한다 (진혜경 등, 2016).

객관적 자료
1. 천식 진단받음.
2. HTN 진단받음.
3. 고지혈증 진단받음.
4. 하루 종일 ambulation하지 않고 병실 안에서만 조금 걸음.
5. 대부분 본인 침상에 앉아서 시간을 보냄.
6. 잔기침하는 모습을 보였으나 그 빈도가 적음.

주관적 자료
1. “5m만 걸어도 숨이 많이 차요” (4/12)
2. “병실 밖까지 걸으면 숨이 차요” (4/14)

장기목적
2주 이내 대상자는 일상생활 수행 시 호흡곤란 증상을 보이지 않는다.

단기목표1
3일 이내에 대상자는 호흡곤란 발생 시 대처 방법 2가지를 적용한다.

단기목표2
5일 이내에 대상자는 하루 최소 30분간 저강도 운동을 실천한다.

참고자료

· 신경림 외. (2015). 성인건강간호학 [하] Medical-Surgical Nursing 9th edition. 서울: 현문사.
· 신윤희 외. (2017), 기본간호학, 계축문화사
· 약학정보원. (n.d.). 대한민국 의약품정보의 표준. Retrieved April 15, 2021 from http://www.health.kr/main.asp
· 진혜경, & 이해정. (2016). 강화된 걷기운동 중재가 심부전 환자의 호흡곤란과 피로증상, 일상생활 기능상태, 보행능력 및 건강 관련 삶의 질에 미치는 효과. Korean Journal of Adult Nursing, 28(3).
· Nanda International Nursing Diagnoses. (2018). 2018-2020 NANDA 간호진단. 학지사메디컬.