성인간호실습 뇌내출혈(ICH) 환자 case 간호진단 및 간호과정

소개

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목차

1)간호사례
2)간호진단
3)간호계획
4)간호중재
5)간호평가

본문내용

1)간호사례
상기 77세 남환 ICH, basal ganglia c IVH s/p EVD insertion for hematoma aspiration(11.19 #5)로 의식수준사정 시 자극에 Rt.arm만 움찔거리는 정도의 pain보이며 그 외의 사지 none checked, GCS E(1), V(E), M(1>2)로 semi-coma mentality확인된다. COPD, asthma, old TBc 과거력 있으며 현재 ventilator(FiO₂ 0.3) P-SIMV mode 적용 중으로 숨쉴 때 그르렁거리며 crackles 청진, mucoid한 sputum많으며 yellowish color로 drain, semi-fowler's position 유지, suction daily 17회 시행 중이다.

11.24 이후 fever 지속적으로 측정되어 11.26 ketorolac 30mg IV 투여 후 37.6℃로 감소되는 듯 하였으나 38.3℃로 상승되어 acetaminophen 300mg 2T PO 추가투여, 여전히 37.3℃로 미열 보이며 11.27 BT 38.6℃로 재상승하여 주치의에게 notify 후 diclofenac 75mg IV 투여 및 cooling기 적용, fever와 함께 RR 26회/분35-38회/분, PR 110회/분121회/분으로 상승되는 양상보인다.
현재 both EVD #5 insert로 bloody CSF drain되나 clear하며 배액량 Rt/Lt 108/128cc98/118cc로 감소, PICC #2 insert하여 winuf peri 1450ml 70cc/hr 투여 중이며, E-tube #9 insert, L-tube #9 insert하였으나 폐쇄체계 유지 중으로 각 삽입부위 oozing여부 관찰되지 않으며 피부상태 양호하다. foley cath. #9 insert상태로 urine straw하며 clear한 양상으로 감염 관찰되지 않는다. lab검사 상 WBC 16.09(▲)20.58(▲)×103/μL, ESR 68(▲)47(▲)mm/hr, CRP 20.1(▲)28.5(▲)mg/dL로 감염 의심되어 culture 시행, 결과 다음과 같다.

참고자료

· 없음