뇌출혈케이스(진단5개,계획5개)

소개

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목차

1. 병태생리
1) 발작과 간질
2) 의식의 단계(LOC)
3) 두개내출혈

2. 뇌내출혈 대상자 사정
1) 병력
2) 신체사정과 임상증상
3) 영상검사

3. 수술 목적 및 절차 설명

4. 환자문제의 초안(관련 자료 묶음)

5. 간호진단 목록(Nursing Diagnosis list) 확정

6. 개념도(Concept Care Maps)

7. 간호계획, 수행, 평가

본문내용

① 병력
:중증손상 또는 손상 후 기억상실증 때문에 두부손상 대상자에게 정확한 간호력을 얻기 힘들다. 심각한 두개손상 대상자는 혼동이나 무의식 상태로 입원하므로 구조자나 목격자에게 정보를 얻는다. 사고 발생 장소와 특성, 대상자의 의식유무와 의식소실 기간, 의식수준의 변화를 확인한다.
② 신체사정과 임상증상
● 기도와 호흡양상 사정
:외상성 뇌손상의 경우 x-선상 척추손상이 아닌 것으로 판단될 때까지 척추손상 환자와 같은 방식으로 치료해야 한다. 운동기능과 감각지각의 상실과 같은 척추손상 위험의 증상을 사정한다. 무의식 환자의 경우, 인공적 기도개방이 산소화를 제공할 뿐만 아니라 흡인을 예방한다.
● 척추손상예방
:두부와 경부에 손상을 입은 환자는 병원으로 옮길 때 견고한 경추칼라와 긴 척추보드를 이용한다. 목적은 척추가 불안정하고 인대손상이 있는 경우 또 다른 척추손상을 예방하기 위함이다. 척추는 환자를 중립적 자세로 똑바로 눕힘으로써 틀어짐, 굴곡, 신전 등의 손상을 예방한다.
● 활력징후
:고혈압이나 저혈압을 확인하기 위해 대상자의 혈압과 맥박을 사정한다. 쿠싱반사는 두 개내압 상승의 후기 증상으로, 심한 고혈압과 맥압 상승 및 서맥이 나타난다. 저혈압과 빈맥은 저혈량성 쇼크의 증상이다. 심부정맥은 흉부 외상, 심장 타박상, 뇌손상으로 인한 자율신경계 장애 등이 원인이다.
● 신경계 사정
:신경계 상태는 GCS를 이용하여 의식사정을 시행한다. 사정에 있어서 가장 중요한 것은 의식수준이다. 대뇌피질의 손상이 있으면 의식수준의 감소나 변화가 가장 먼저 나타난다. 의식의 명료함이나 수면 상태가 지속되는 혼수상태는 뇌간의 망상활성계에서 관장하며 의식변화의 초기증상은 안절부절못함, 불안정 등과 같은 행동변화와 방향감각 상실이다.
③ 영상검사
:CT는 뇌손상의 정도와 범위를 확인하여 손상부위가 경막상인지 경막하인지, 수술이 필요한지를 파악할 수 있다.

참고자료

· 서울대학교병원 간호본부. (2020). 간호과정 실무지침. 서울대학교출판문화원.
· 성인간호학Ⅱ. (2018). 서울: 현문사.
· 근거기반 임상간호실무지침 욕창간호. (2017). 병원간호사회.
· 근거기반 임상간호실무지침 경장영양. (2019). 병원간호사회.
· 근거기반 임상간호실무지침 낙상관리. (2019). 병원간호사회.